Nghiên cứu dự phòng sâu răng bằng gel fluor ở người cao tuổi thành phố Hải Phòng (Đại học Y Hà Nội)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ NGỌC CHIỀU NGHIÊN CỨU DỰ PHÒNG SÂU RĂNG BẰNG GEL FLUOR Ở NGƯỜI CAO TUỔI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== HÀ NGỌC CHIỀU NGHIÊN CỨU DỰ PHÒNG SÂU RĂNG BẰNG GEL FLUOR Ở NGƯỜI CAO TUỔI THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trương Mạnh Dũng HÀ NỘI - 2019LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng QLĐT Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo & QLKH, Bộ môn Nha khoa Cộng đồng, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo Khoa Hình thái, Viện 69 Bộ Tư lệnh Lăng; Ban Giám đốc Sở Y tế Tp. Hải Phòng, TTYT huyện Thủy Nguyên, Trạm Y tế các xã Đông Sơn, Thủy Sơn, Kiền Bái và Ngũ Lão đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trương Mạnh Dũng, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Ngô Văn Toàn, PGS.TS. Tống Minh Sơn, PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Phương, PGS.TS. Vũ Mạnh Tuấn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng – Phó Hiệu trưởng, Trưởng phòng và các anh chị Phòng QLĐT Sau đại học - Trường Đại học Y Hà nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong những năm qua. Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu, vợ con và những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên và ở bên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Nghiên cứu sinh Hà Ngọc ChiềuLỜI CAM ĐOAN Tôi là Hà Ngọc Chiều, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Trương Mạnh Dũng 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng 01 năm 2019 NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN NCS. Hà Ngọc ChiềuDANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ADA (American of Dental Associantion) Hiệp hội nha khoa Mỹ 2 CI (Confidence interval) Khoảng tin cậy 3 CSRM Chăm sóc răng miệng 4 CT Can thiệp 5 DD Diagnodent (Máy laser huỳnh quang Diagnodent) 6 DIFOTI (Digital Imaging Fiber – Optic Transillummination) Thiết bị ghi nhận sâu răng kỹ thuật số qua ánh sáng xuyên sợi 7 DMFT (Decayed, Missing, Filled, Teeth) Chỉ số ghi nhận tổng số răng sâu, răng mất, răng trám 8 ECM (Electric Caries Monitor) Máy kiểm tra sâu răng điện tử 9 HQCT Hiệu quả can thiệp 10 ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) Hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế 11 NCT Người cao tuổi 12 ppm (Parts per million) Một phần triệu 13 QLF (Quantitative Light Fluorescence) Định lượng ánh sáng huỳnh quang 14 SEM (Scanning electron microscopy) Kính hiển vi điện tử quét 15 VSRM Vệ sinh răng miệng 16 WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giớiMỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3 1.1. Một số đặc điểm sinh lý, bệnh lý người cao tuổi .................................. 3 1.1.1. Khái niệm người cao tuổi .............................................................. 3 1.1.2. Một số đặc điểm sinh lý ................................................................ 3 1.1.3. Một số đặc điểm bệnh lý răng miệng người cao tuổi ..................... 5 1.2. Bệnh sâu răng ...................................................................................... 8 1.2.1. Định nghĩa bệnh sâu răng ............................................................. 8 1.2.2. Bệnh căn sâu răng ......................................................................... 8 1.2.3. Sinh lý bệnh quá trình sâu răng ..................................................... 9 1.2.4. Tiến triển của tổn thương sâu răng .............................................. 11 1.2.5. Phân loại sâu răng ....................................................................... 11 1.2.6. Chẩn đoán sâu răng ..................................................................... 14 1.2.7. Điều trị và dự phòng sâu răng ..................................................... 18 1.2.8. Thực trạng và nhu cầu điều trị bệnh sâu răng ở người cao tuổi ... 22 1.3. Vai trò của Gel fluor trong phòng và điều trị sâu răng ....................... 26 1.3.1. Cơ chế dự phòng sâu răng của gel fluor ...................................... 26 1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định sử dụng Gel fluor ............................. 28 1.3.3. Liều lượng .................................................................................. 29 1.3.4. Kỹ thuật dự phòng, điều trị bằng Gel fluor.................................. 29 1.3.5. Nhiễm độc Gel fluor ................................................................... 30 1.3.6. Một số nghiên cứu dự phòng sâu răng của fluor và gel fluor ....... 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 35 2.1. Nghiên cứu thực nghiệm .................................................................... 35 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm ............................................. 35 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 352.1.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................ 35 2.1.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu ................................................... 35 2.2. Nghiên cứu mô tả cắt ngang .............................................................. 39 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 39 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................ 40 2.2.3. Cách chọn mẫu ........................................................................... 40 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ............................................................. 41 2.2.5. Các chỉ số và biến số nghiên cứu cắt ngang ................................ 41 2.2.6. Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu cắt ngang .............. 42 2.3. Nghiên cứu can thiệp ......................................................................... 44 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 44 2.3.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................ 45 2.3.3. Cách chọn mẫu ........................................................................... 47 2.3.4. Tiến hành nghiên cứu ................................................................. 48 2.3.5. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu can thiệp ............................ 53 2.3.6. Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu can thiệp ............... 54 2.4. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 59 2.5. Sai số và hạn chế sai số trong nghiên cứu .......................................... 60 2.5.1. Sai số .......................................................................................... 60 2.5.2. Biện pháp hạn chế sai số ............................................................. 60 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 62 2.6.1. Nghiên cứu thực nghiệm ............................................................. 62 2.6.2. Nghiên cứu mô tả cắt ngang ........................................................ 62 2.6.3. Nghiên cứu can thiệp .................................................................. 62 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 63 3.1. Kết quả quá trình khoáng hóa của fluor vào men-ngà răng ................ 63 3.1.1. Một số hình ảnh hiển vi điện tử vùng thân, chân răng bình thường và sau khử khoáng ................................................................................ 633.1.2. Một số hình ảnh hiển vi điện tử vùng thân, chân răng sau tái khoáng ... 66 3.2. Thực trạng bệnh sâu răng, nhu cầu điều trị và một số yếu tố liên quan qua nghiên cứu cắt ngang ......................................................................... 72 3.2.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................ 72 3.2.2. Thực trạng bệnh sâu răng, mất răng ở NCT ................................ 75 3.2.3. Nhu cầu điều trị .......................................................................... 81 3.2.4. Một số yếu tố liên quan tới bệnh lý sâu răng người cao tuổi ....... 82 3.3. Hiệu quả dự phòng sâu răng của gel fluor 1,23% qua nghiên cứu can thiệp .................................................................................................. 85 3.3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu ................................... 85 3.3.2. Hiệu quả can thiệp ...................................................................... 85 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 106 4.1. Quá trình tái khoáng hóa của fluor vào men và ngà răng ................. 106 4.1.1. Hình ảnh thân, chân răng bình thường và sau khử khoáng ........ 108 4.1.2. Hiệu quả của gel fluor 1,23% đối với tổn thương mất khoáng .. 109 4.2. Thực trạng, nhu cầu điều trị và một số yếu tố liên quan đến bệnh sâu răng ở người cao tuổi .............................................................................. 111 4.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ................................................ 111 4.2.2. Thực trạng bệnh sâu răng ở NCT .............................................. 113 4.2.3. Nhu cầu điều trị ........................................................................ 119 4.2.4. Một số yếu tố liên quan tới bệnh sâu răng ................................. 122 4.3. Hiệu quả dự phòng sâu răng bằng gel fluor 1,23% ở NCT ............... 125 4.3.1. Một số thông tin chung của nhóm can thiệp và nhóm chứng ..... 126 4.3.2. Hiệu quả dự phòng sâu răng của gel fluor 1,23% ...................... 127 4.4. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 139 4.4.1. Thiết kế và chọn mẫu nghiên cứu ............................................. 1394.4.2. Phương tiện, kỹ thuật và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu ...... 141 4.4.3. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu .......................................... 143 4.5. Điểm mới, tính giá trị và khả năng áp dụng của luận án .................. 144 KẾT LUẬN ............................................................................................... 145 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 147 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤCDANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại “site and size” ......................................................... 11 Bảng 1.2. Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS .. 14 Bảng 1.3. Thang phân loại sâu răng của thiết bị DIAGNOdent 2190 ..... 16 Bảng 1.4. Chỉ số SMT qua một số nghiên cứu trên thế giới .................... 22 Bảng 1.5. Chỉ số SMT qua một số nghiên cứu tại Việt Nam ................... 23 Bảng 1.6. Tình hình sâu chân răng ở một số quốc gia trên thế giới ......... 24 Bảng 2.1. Một số biến số, chỉ số trong nghiên cứu cắt ngang .................. 42 Bảng 2.2. Các tiêu chuẩn đánh giá tình trạng răng ................................. 42 Bảng 2.3. Mã nhu cầu điều trị sâu răng .................................................. 44 Bảng 2.4. Một số biến sử dụng trong nghiên cứu can thiệp ..................... 53 Bảng 3.1. Chỉ số Diagnodent của nhóm răng trong nghiên cứu trước và sau khử khoáng ....................................................................... 63 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới và khu vực sống .. 72 Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới ................ 72 Bảng 3.4. Một số đặc điểm cá nhân của người cao tuổi .......................... 73 Bảng 3.5. Một số đặc điểm kinh tế - xã hội của người cao tuổi ............... 74 Bảng 3.6. Tỷ lệ sâu răng phân theo nhóm tuổi, giới và khu vực sống ..... 75 Bảng 3.7. Tỷ lệ sâu chân răng phân theo nhóm tuổi, giới và khu vực sống .. 76 Bảng 3.8. Tỷ lệ mất răng phân theo giới, nhóm tuổi và khu vực sống ..... 77 Bảng 3.9. Số răng tự nhiên còn lại trên cung hàm ở NCT ...................... 78 Bảng 3.10. Tỷ lệ trám răng theo giới, nhóm tuổi và khu vực sống ............ 79 Bảng 3.11. Chỉ số DMFT theo nhóm tuổi, giới và khu vực sống .............. 80 Bảng 3.12. Phân bố nhu cầu điều trị sâu răng theo giới, nhóm tuổi và khu vực sống ở NCT .................................................................... 81Bảng 3.13. Phân bố nhu cầu điều trị phục hình theo giới, nhóm tuổi và địa dư ở NCT .............................................................................. 81 Bảng 3.14. Liên quan giữa tuổi, giới và khu vực sống với sâu răng ở NCT . 82 Bảng 3.15. Liên quan giữa tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp kinh tế với sâu răng ở NCT ............................................................................. 83 Bảng 3.16. Liên quan giữa thói quen uống rượu, hút thuốc lá với sâu răng ở NCT .................................................................................... 84 Bảng 3.17. Liên quan giữa tiền sử chải răng với sâu răng ở NCT ............. 84 Bảng 3.18. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới.......................... 85 Bảng 3.19. Tỷ lệ sâu răng và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 6 tháng .................................................................................... 85 Bảng 3.20. Tỷ lệ sâu răng và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 12 tháng .................................................................................. 86 Bảng 3.21. Tỷ lệ sâu răng và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 18 tháng .................................................................................. 87 Bảng 3.22. Hiệu quả can thiệp trên trung bình số răng sâu theo nhóm tuổi, giới sau 6 tháng ...................................................................... 89 Bảng 3.23. Hiệu quả can thiệp trên trung bình số răng sâu theo nhóm tuổi, giới sau 12 tháng .................................................................... 90 Bảng 3.24. Hiệu quả can thiệp trên trung bình số răng sâu theo nhóm tuổi, giới sau 18 tháng .................................................................... 91 Bảng 3.25. Tỷ lệ sâu chân răng và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 6 tháng .............................................................................. 92 Bảng 3.26. Tỷ lệ sâu chân răng và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 12 tháng ............................................................................ 93 Bảng 3.27. Tỷ lệ sâu chân răng và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 18 tháng ............................................................................ 94Bảng 3.28. Tỷ lệ mất răng và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 6 tháng .................................................................................... 96 Bảng 3.29. Tỷ lệ mất răng và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 12 tháng .................................................................................. 97 Bảng 3.30. Tỷ lệ mất răng và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 18 tháng .................................................................................. 98 Bảng 3.31. Trung bình số răng mất và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 6 tháng ...................................................................... 99 Bảng 3.32. Trung bình số răng mất và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 12 tháng .................................................................. 100 Bảng 3.33. Trung bình số răng mất và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 18 tháng .................................................................. 101 Bảng 3.34. Hiệu quả can thiệp trên sự thay đổi chỉ số DMFT theo nhóm tuổi, giới sau 6 tháng ............................................................ 102 Bảng 3.35. Hiệu quả can thiệp trên sự thay đổi chỉ số DMFT theo nhóm tuổi, giới sau 12 tháng........................................................... 103 Bảng 3.36. Hiệu quả can thiệp trên sự thay đổi chỉ số DMFT theo nhóm tuổi, giới sau 18 tháng........................................................... 104DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Sự thay đổi sinh lý vùng răng miệng ở người cao tuổi ........... 5 Hình 1.2. Sâu cổ răng ở người cao tuổi ................................................. 7 Hình 1.3. Sự hủy khoáng ..................................................................... 10 Hình 1.4. Sự tái khoáng ....................................................................... 11 Hình 1.5. Tổn thương sâu men chưa hình thành lỗ sâu ......................... 15 Hình 1.6. Sơ đồ hoạt động của thiết bị Diagnodent pen 2190 .............. 15 Hình 1.7. Thiết bị DIFOTI .................................................................. 17 Hình 1.8. Thiết bị chẩn đoán sâu răng QLF ......................................... 18 Hình 1.9. Hủy khoáng ......................................................................... 28 Hình 1.10. Lớp canxi fluoride ................................................................ 28 Hình 1.11. Sinh khả dụng của fluoride ................................................... 28 Hình 2.1. Kính hiển vi điện tử quét JSM - 5410LV .............................. 36 Hình 2.2. Răng sau khi được chải kem và áp gel fluor.......................... 38 Hình 2.3. Răng sau khi được mạ phủ gắn trên đế mang mẫu ................ 39 Hình 2.4. Gương có chiếu đèn .............................................................. 49 Hình 2.5. Kem đánh răng P/S và bàn chải người lớn ............................ 49 Hình 2.6. Lọ gel Ionite APF Fluoride 1,23% và máng áp gel ............... 50 Hình 2.7. Lấy gel fluor vào khay áp gel ................................................ 51 Hình 2.8, 2.9. Áp gel fluor cho người cao tuổi ............................................ 52 Hình 2.10. Máng áp gel fluor sau khi lấy ra khỏi miệng người cao tuổi . 52 Hình 2.11. Hình ảnh răng lành mạnh ..................................................... 55 Hình 2.12. Hình ảnh đốm trắng đục sau thổi khô ................................... 55 Hình 2.13. Hình ảnh đốm trắng đục khi răng ướt .................................. 56 Hình 2.14. Hình ảnh đốm trắng đục, nâu ............................................... 56 Hình 2.15. Hình ảnh sâu ngà ................................................................. 57Hình 2.16. Hình ảnh sâu ngà xoang nhỏ ................................................ 57 Hình 2.17. Hình ảnh sâu ngà xoang to ................................................... 58 Hình 3.1. Hình ảnh bề mặt thân răng bình thường và mất khoáng tự nhiên (độ phóng đại x 1500) ................................................. 63 Hình 3.2. Hình ảnh bề mặt thân răng bình thường và mất khoáng (độ phóng đại x 1000) ................................................................. 64 Hình 3.3. Hình ảnh bề mặt thân răng bình thường và mất khoáng (độ phóng đại x 1500) ................................................................. 64 Hình 3.4. Hình ảnh bề mặt chân răng bình thường (x1000) .................. 65 Hình 3.5. Hình ảnh bề mặt chân răng sau khử khoáng (x750) .............. 65 Hình 3.6. Hình ảnh bề mặt thân răng sau chải kem P/S (x1000) ........... 66 Hình 3.7. Hình ảnh cắt dọc bề mặt thân răng sau chải kem P/S (x1000) . 66 Hình 3.8. Hình ảnh cắt dọc bề mặt thân răng sau chải kem P/S (x2000) .. 67 Hình 3.9. Hình ảnh bề mặt thân răng sau áp gel fluor 1,23% (x1000) ... 67 Hình 3.10. Hình ảnh bề mặt thân răng sau áp gel fluor 1,23% (x1500) ... 68 Hình 3.11. Hình ảnh cắt dọc bề mặt thân răng sau áp gel fluor - Ranh giới vùng áp gel fluor và vùng bình thường (x500) ...................... 68 Hình 3.12. Hình ảnh cắt dọc bề mặt thân răng sau áp gel fluor (x1000).. 69 Hình 3.13. Hình ảnh bề mặt chân răng sau chải kem P/S (x1000) .......... 69 Hình 3.14. Hình ảnh cắt dọc bề mặt chân răng sau chải kem P/S (x1000) .. 70 Hình 3.15. Hình ảnh bề mặt chân răng sau áp gel fluor (x1000) ............. 70 Hình 3.16. Hình ảnh cắt dọc bề mặt chân răng sau áp gel fluor (x1000) .. 71 Hình 3.17. Hình ảnh cắt dọc bề mặt chân răng sau áp gel fluor (x2000) ... 71DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh sâu răng ....................................................... 9 Sơ đồ 1.2. Sơ đồ phân loại của Pitts ........................................................ 13 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp ........................................ 46 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ sâu răng ở 2 nhóm trước và sau can thiệp .................... 88 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ sâu chân răng ở 2 nhóm trước và sau can thiệp ............ 95 Biểu đồ 3.3. Chỉ số DMFT ở 2 nhóm trước và sau can thiệp ................... 1051 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Luật người cao tuổi Việt Nam số 39/2009/QH12 được Quốc hội ban hành ngày 23 tháng 11 năm 2009, những người Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi [1]. Tính tới cuối năm 2010, số lượng người cao tuổi nước ta đã chiếm 9,4% và năm 2015 là 10% dân số. Số lượng người cao tuổi đã tăng lên nhanh chóng, trong khi tỷ lệ hỗ trợ tiềm năng, tỷ lệ giữa dân số độ tuổi lao động và những người cao tuổi, đang giảm đáng kể. Thời gian để Việt Nam chuyển từ giai đoạn "lão hóa" sang một cơ cấu dân số "già" sẽ ngắn hơn nhiều so với một số nước phát triển: giai đoạn này khoảng 85 năm ở Thụy Điển, 26 năm ở Nhật Bản, 22 năm ở Thái Lan, trong khi dự kiến chỉ có 20 năm cho Việt Nam [2]. Điều đó đòi hỏi ngành y tế phải xây dựng chính sách phù hợp chăm sóc sức khỏe người cao tuổi trong đó có chăm sóc sức khỏe răng miệng. Một trong những vấn đề cần được quan tâm trong chính sách chăm sóc sức khỏe răng miệng người cao tuổi là bệnh sâu răng. Sâu răng là một bệnh lý phổ biến, có tỷ lệ mắc cao ở nhiều nước trên thế giới. Nghiên cứu của Lu Liu và cộng sự năm 2013 trên 2376 người từ 65-74 tuổi tại 3 tỉnh Đông Bắc Trung Quốc cho thấy tỷ lệ sâu răng là 67,5%, chỉ số DMFT là 13,90 [3]. Theo số liệu điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001 tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn có chiều hướng tăng theo tuổi, tỷ lệ sâu răng của đối tượng từ 45 tuổi trở lên là 78%, chỉ số DMFT dao động từ khoảng 6,09-11,66 [4]. Trương Mạnh Dũng và cộng sự nghiên cứu trên 10800 người cao tuổi toàn quốc cho tỷ lệ sâu răng là 33,1%, chỉ số DMFT là 8,98 [5]. Các kết quả nghiên cứu đơn lẻ khác tại Việt Nam cũng đều cho thấy thực trạng mắc bệnh răng miệng của người cao tuổi tại các vùng miền của Việt Nam đang ở mức cao, mỗi người cao tuổi thường kết hợp với ít nhất một bệnh lý toàn thân nên việc điều trị bệnh răng miệng cũng gặp nhiều khó khăn [6],[7]. Trong những năm gần đây, khi nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh sâu răng được sáng tỏ, đồng thời phát hiện ra vai trò của fluor trong việc bảo vệ men răng. Trên cơ sở đó đã đề ra được các biện pháp phòng bệnh thích hợp, kết quả là tỷ lệ sâu răng ở nhiều nước trên thế giới đã giảm đi đáng kể. Ngược lại ở2 những nước đang phát triển không được fluor hóa nước uống, thiếu sự giáo dục nha khoa, chế độ ăn nhiều đường nên bệnh sâu răng có xu hướng tăng lên [8]. Vai trò của fluor nói chung, Gel fluor nói riêng trong dự phòng và điều trị sâu răng ngày càng được hiểu rõ và khẳng định những đóng góp của fluor trong việc làm hạ thấp tỷ lệ và mức độ trầm trọng của sâu răng trên toàn cầu. Nghiên cứu của Marinho VC và cộng sự (2003), qua phân tích tổng hợp các nghiên cứu can thiệp bằng Gel fluor thấy Gel fluor làm giảm sâu răng là 28% (95%CI, 0,19-0,37) [9]. Thêm vào đó là sự phát triển nhanh chóng của công nghiệp hóa chất cho ra đời các sản phẩm chứa fluor ngày càng đa dạng về chủng loại và chất lượng cũng như cách sử dụng. Hải Phòng là thành phố trực thuộc Trung ương nằm ở vị trí trung tâm của khu vực đồng bằng Bắc Bộ, có vị trí chiến lược quan trọng về kinh tế-xã hội, an ninh-quốc phòng của cả nước. Do đó, thành phố luôn được Chính phủ và Nhà nước ưu ái về các chính sách kinh tế, xã hội. Trong những năm gần đây, đời sống nhân dân được nâng cao, các cơ sở y tế của địa phương đã được quan tâm đầu tư đúng mức, chuyên ngành lão khoa đã không ngừng phát triển, người cao tuổi đã đến các cơ sở khám, chữa răng miệng ngày một tăng. Từ nhu cầu thực tế này đã đặt ra nhiệm vụ đối với ngành Răng Hàm Mặt, buộc chúng ta phải có các chiến lược can thiệp về đào tạo nhân lực, hệ thống dịch vụ... Đặc biệt là sớm triển khai các nội dung can thiệp điều trị và dự phòng bệnh sâu răng cho người cao tuổi. Xuất phát từ tầm quan trọng và ý nghĩa nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu dự phòng sâu răng bằng gel Fluor ở người cao tuổi thành phố Hải Phòng” với mục tiêu: 1) Mô tả quá trình khoáng hóa của Fluor vào men, ngà răng trên thực nghiệm. 2) Mô tả thực trạng, xác định nhu cầu điều trị bệnh sâu răng và một số yếu tố liên quan ở người cao tuổi thành phố Hải Phòng năm 2015. 3) Đánh giá hiệu quả can thiệp sử dụng gel Fluor (NaF 1,23%) và kem đánh răng có Fluor trong dự phòng sâu răng cho nhóm người cao tuổi trên. Trên cơ sở đó đề xuất sử dụng gel Fluor (NaF 1,23%) dự phòng bệnh sâu răng cho người cao tuổi.3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số đặc điểm sinh lý, bệnh lý người cao tuổi 1.1.1. Khái niệm người cao tuổi Quy định về người cao tuổi chưa có sự thống nhất giữa các quốc gia. Ở những nước đang phát triển, mốc tuổi để xác định người cao tuổi thường từ 65 tuổi trở lên, trong khi đó ở các nước đang phát triển mốc xác định người cao tuổi là 60 tuổi trở lên. Người cao tuổi ở Việt Nam được xác định dựa trên chuẩn tuổi do Liên Hiệp Quốc và cũng được nêu rõ trong Luật người cao tuổi năm 2009: đó là những người từ đủ 60 tuổi trở lên [1]. Những năm gần đây, khái niệm "người cao tuổi" đang trở nên phổ biến. Do nhiều người từ 60 tuổi trở lên vẫn còn hoạt động, cống hiến cho xã hội đất nước nên dùng cụm từ "người cao tuổi" bao hàm tính tích cực hơn cụm từ "người già" [10]. Tuy nhiên về khoa học thì người già hay người cao tuổi đều được dùng với ý nghĩa như nhau. Trong dân số già, người ta thường chia ra làm ba loại: nhóm rất già từ 80 tuổi trở đi (tương đương nhóm đại lão trong dân gian); nhóm trung bình từ 70 đến 80 tuổi (tương đương với trung lão); nhóm người cao tuổi năng động từ 60-70 (sơ lão). Tổ chức Y tế thế giới thường phân chia từ 60 đến 74 tuổi là người có tuổi, từ 75 đến 89 tuổi là người già và từ 90 tuổi trở đi là người rất già [11]. Mọi sự phân chia đều có tính chất ước lệ, có ý nghĩa tương đối vì đánh giá theo tuổi sinh học chính xác hơn theo năm đã sống. 1.1.2. Một số đặc điểm sinh lý 1.1.2.1. Biến đổi sinh lý chung Biến đổi sinh lý chung ở người cao tuổi là những ảnh hưởng từ quá trình lão hóa. Lão hóa là quá trình tích lũy các thay đổi của cơ thể theo thời4 gian, bao gồm thay đổi về sinh lý, tâm lý và xã hội. Theo Carranza, lão hóa là quá trình tan rã về mặt mô học cũng như sinh lý chức năng, từ lúc mới sinh, thời thơ ấu và khi trưởng thành bởi đặc trưng giữa quá trình phân hủy và tổng hợp [12]. Ảnh hưởng chung của quá trình lão hóa là mô bị khô, mất nước, giảm tính đàn hồi, giảm khả năng bù trừ và thay đổi tính thấm của tế bào. 1.1.2.2. Biến đổi sinh lý ở vùng răng - mô miệng Thay đổi chủ yếu của mô miệng do quá trình lão hóa gồm các thay đổi về mô học (của răng, mô quanh răng, niêm mạc miệng) và các thay đổi về chức năng (nước bọt, vị giác, chức năng nhai và nuốt). Thay đổi về răng - Men răng: răng trở nên tối màu hơn do men răng ngày càng trong suốt hơn. Có dấu hiệu của mòn răng - răng, mài mòn, mòn hóa học. Thân răng ngày càng có nhiều đường nứt dọc. - Ngà răng liên tục được tạo ra trong suốt cuộc đời. Các bệnh lý như sâu răng, mòn cơ học, mòn răng - răng, ... làm ngà răng thay đổi đa dạng: ngà thứ phát sinh lý, ngà xơ cứng và ngà sửa chữa (còn gọi là ngà thứ ba) ngày càng dày hơn. - Tủy răng: giảm thể tích và kích thước của buồng tủy do sự tạo ngà liên tục từ phía mặt nhai và vùng chẽ, tủy canxi hóa có thể xảy ra ở tủy buồng hoặc tủy chân… [13]. Thay đổi mô quanh răng - Biểu mô lợi ngày càng trở nên mỏng và kém sừng hóa, mô liên kết trở nên thô và đặc hơn. Collagen thay đổi cả về số lượng và chất lượng. Theo thời gian, biểu mô liên kết có sự thay đổi vị trí bám từ vị trí bình thường dịch chuyển dần về phía chóp răng (cùng với quá trình co lợi) [14].5 - Dây chằng quanh răng: số lượng nguyên bào sợi giảm, cấu trúc tế bào bất thường. Khoảng rộng của dây chằng quanh răng giảm khi răng không tiếp khớp và tăng khi răng chịu lực nhai lớn. - Độ dày của xi măng có thể tăng gấp 5 - 10 lần theo tuổi. Xi măng tăng độ dày lớn nhất tại vùng chóp chân răng, về phía lưỡi và tại vùng chẽ chân răng của răng hàm. - Xương ổ răng, sống hàm và xương hàm: số lượng tế bào tạo xương giảm, xương có nhiều vùng tiêu xương, bè xương bị mất cấu trúc, quá trình hủy xương chiếm ưu thế hơn quá trình tạo xương. Vỏ xương trở nên mỏng, nguy cơ loãng xương cũng tăng lên theo tuổi [14]. Thay đổi của tuyến nước bọt Tuyến nước bọt trở nên kém săn chắc, hệ thống ống tuyến chiếm thể tích lớn. Giảm lượng tiết nước bọt và khô miệng. Hình 1.1. Sự thay đổi sinh lý vùng răng miệng ở người cao tuổi [14] 1.1.3. Một số đặc điểm bệnh lý răng miệng người cao tuổi Người cao tuổi cũng có các bệnh lý răng miệng giống như người trẻ nhưng thường ở tình trạng nặng nề hơn. Những bệnh phổ biến ở người trẻ như sâu răng, viêm quanh răng cũng là những bệnh có tỷ lệ mắc cao ở đối tượng này. Tuy nhiên, ở người cao tuổi, các bệnh lý như sâu răng hay viêm quanh răng là nguyên nhân chính dẫn tới sự mất răng. Bệnh quanh răng tăng theo6 tuổi về cả mức độ và tỷ lệ mắc. Tất cả các nghiên cứu dịch tễ đều chỉ ra tỷ lệ bệnh quanh răng khá cao ở những người cao tuổi. Sự mất răng làm giảm sự hòa nhập của bệnh nhân với xã hội, tâm lý thay đổi. Tỷ lệ mất răng tăng lên theo tuổi và tình trạng phụ thuộc. Sự kết hợp của các bệnh hệ thống (tim mạch, miễn dịch, ung thư) làm cho việc điều trị răng miệng ở người cao tuổi trở nên phức tạp hơn [14]. Các vấn đề răng miệng thường gặp ở người cao tuổi: - Tổn thương mô cứng hay gặp nhất là hiện tượng mòn răng, gãy vỡ thân răng, mòn ở cổ răng và tiêu cổ chân răng hình chêm. Các tổn thương này có tác động của men, ngà bị thoái hóa sinh lý và đặc biệt tăng ở người ít nước bọt, người mất răng lẻ tẻ có rối loạn khớp cắn [15]. - Bệnh lý tủy răng thường gặp là viêm tủy mạn tính. Cơn đau tủy ở người cao tuổi thường không điển hình, mức độ đau thường không nặng. Khả năng phục hồi của tủy thường kém nên tủy nhanh chóng bị hoại tử một khi đã bị viêm nhiễm, làm giảm các triệu chứng của viêm tủy. Việc điều trị tủy thường gặp nhiều trở ngại do buồng, ống tủy thường bị hẹp, tắc. Tiên lượng phục hồi kém [12],[16]. - Sâu răng: Người cao tuổi có nguy cơ sâu răng cao do bệnh nhân có xu hướng ăn đồ tinh bột mềm hoặc tăng lượng đường tiêu thụ do rối loạn vị giác và suy giảm chức năng nhai do mất răng. Thường gặp sâu cổ răng, do quá trình co lợi làm hở vùng ranh giới men – xi măng và ngà răng (vùng nhạy cảm với sâu răng). Sâu cổ răng thường khó điều trị do việc lấy bỏ tổ chức sâu có thể kích thích tủy hay làm lộ tủy răng bên dưới. Quá trình tạo ngà thứ phát cũng thường làm thay đổi hình thái ống tủy gây khó khăn khi cần điều trị nội nha [13]. - Sâu chân răng: Sâu chân răng cũng là dạng sâu răng hay gặp ở người già, được đặc trưng bởi sự xơ cứng ngà kèm theo sự quá khoáng hóa các ống7 ngà làm cho chúng bị tắc. Do vậy, các liệu pháp điều trị muốn kích thích hình thành ngà thứ phát ít có hiệu quả do khả năng của tủy răng giảm [13]. Hình 1.2. Sâu cổ răng ở người cao tuổi [14] - Viêm quanh răng Biểu hiện viêm quanh răng có thể mạn tính, thể tiến triển và viêm quanh răng như là một biểu hiện của bệnh toàn thân. Ở người cao tuổi, bệnh thường mạn tính hoặc bán cấp, tiến triển từ chậm đến trung bình, từng đợt, nhưng có giai đoạn tiến triển nhanh (gặp ở người sức khoẻ yếu, có bệnh toàn thân phối hợp). Do biểu hiện triệu chứng lâm sàng nhẹ hoặc có biến chứng nhưng không rầm rộ (đáp ứng miễn dịch suy giảm) nên bệnh nhân chỉ đến khám khi nặng với biểu hiện của vùng quanh cuống răng bị viêm, đau khi răng bị va chạm [17]. - Bệnh lý niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ thường gặp là các tổn thương dạng tiền ung thư (Bạch sản, Liken phẳng, hồng sản…), hội chứng bỏng rát niêm mạc miệng, nhiễm nấm (nấm Candida thể lan khắp khoang miệng hay gặp ở người già, đeo hàm nhựa giả, thể trạng yếu, suy giảm miễn dịch), giảm tiết nước bọt dẫn tới chứng khô miệng. Đặc biệt là những tổn thương ung thư niêm mạc miệng thường được phát hiện ở người cao tuổi [12],[17],[18],[19].8 - Những dấu hiệu bất thường ở vùng khớp thái dương hàm cũng là mối quan tâm của nhiều nghiên cứu. Xuất phát từ tình trạng mất răng mà tầng mặt dưới bị hạ thấp dẫn tới các biến loạn ở ổ chảo, hõm khớp, sụn chêm. Phối hợp với các biến đổi sinh lý của dây chằng, cơ nhai tạo ra hiện tượng tăng nhạy cảm, mỏi, đau, tiếng kêu bất thường vùng khớp hoặc là có trật khớp [20]. Tóm lại: đặc điểm sinh lý răng miệng nổi bật của người cao tuổi là quá trình lão hóa thấy ở tất cả các vùng của miệng – hàm mặt. Các bệnh lý răng miệng đặc trưng ở người cao tuổi có liên quan chặt chẽ với những thay đổi sinh lý và quá trình thoái hóa. Trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi xin phân tích sâu hơn về bệnh sâu răng, nhu cầu điều trị, một số yếu tố ảnh hưởng và vấn đề dự phòng bệnh sâu răng ở người cao tuổi. 1.2. Bệnh sâu răng 1.2.1. Định nghĩa bệnh sâu răng Tại hội nghị quốc tế về sâu răng lần thứ 50 năm 2003, các tác giả đều thống nhất: sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức cứng của răng, được đặc trưng bởi sự hủy khoáng thành phần vô cơ và sự phá hủy thành phần hữu cơ của mô cứng. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa lý liên quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng đồng thời là quá trình sinh học giữa các vi khuẩn có trong mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ. Quá trình này diễn tiến liên tục, nhưng giai đoạn sớm có thể hoàn nguyên và giai đoạn muộn không thể hoàn nguyên [21],[22]. 1.2.2. Bệnh căn sâu răng Để giải thích về bệnh căn, bệnh sinh sâu răng, nhiều giả thiết đã được đưa ra, tuy nhiên các nghiên cứu đều cho thấy sâu răng là bệnh có thể do nhiều yếu tố gây nên. Sơ đồ Keyes (1960) về cơ chế bệnh sinh đã được Fejerskov và Manji bổ sung năm 1990 cho thấy mối liên quan giữa yếu tố bệnh căn – lớp lắng vi khuẩn và các yếu tố sinh học quan trọng ảnh hưởng tới9 sự hình thành sang thương bề mặt răng, ngoài ra còn có ảnh hưởng của các yếu tố hành vi, kinh tế - xã hội [23],[24]. Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh sâu răng [24] 1.2.3. Sinh lý bệnh quá trình sâu răng Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, quá trình hình thành tổn thương sâu răng là sự mất cân bằng giữa 2 quá trình huỷ khoáng và tái khoáng. Khi đó các yếu tố gây mất ổn định mạnh hơn các yếu tố bảo vệ cho mô răng [25],[26]. - Sự huỷ khoáng (Demineralization) Sự chuyển muối khoáng quá nhiều từ men ra dịch miệng trong thời gian dài sẽ gây tổn thương tổ chức cứng của răng. Trên lâm sàng và thực nghiệm đã chứng minh rằng ở giai đoạn này, khi các matrix protein chưa bị huỷ thì thương tổn có khả năng hồi phục nếu muối khoáng từ dịch miệng và cơ thể lắng đọng trở lại. Khi các matrix protein đã bị huỷ thì sâu răng không thể hồi phục được. Các thành phần tinh thể men răng có khả năng đề kháng lại mức giảm pH khác nhau: ở mức pH <5,5 Carbonat, Hydroxyapatite [Ca10(PO4)6(OH)2]10 cùng CaF2 và các muối kim loại khác bị hòa tan, Fluorapatite bền vững hơn chỉ tan khi pH giảm tới mức <4,5. Do sự mất khoáng không đồng đều này mà khung protein và tinh thể Fluorapatit bền vững hơn, phần còn lại chưa bị tan trở thành khung đỡ cho sự tái khoáng trở lại [25]. Hình 1.3. Sự hủy khoáng [25] - Sự tái khoáng (Remineralization) Quá trình tái khoáng ngược với quá trình hủy khoáng, xảy ra khi pH trung tính, có đủ ion F-, Ca2+ và PO43- trong môi trường nước bọt sau các bữa ăn, vi khuẩn (chủ yếu là Streptococcus mutans, Lactobacille và Antinomyces viscosus) lên men các loại Carbohydrate, làm tích tụ axit ở mảng bám răng và gây nên sự mất muối khoáng của men răng. Song song với hiện tượng hủy khoáng, cơ thể cũng tạo ra cơ chế bảo vệ của nước bọt [25]. Các chất đệm, các chất kháng khuẩn, calcium, phosphat và fluor làm ngưng sự tấn công của axit và sửa chữa các tổn thương, đó là sự tái khoáng [26].11 Hình 1.4. Sự tái khoáng [25] 1.2.4. Tiến triển của tổn thương sâu răng - Sâu răng là một quá trình động và mạn tính. Sâu răng xảy ra do sự phóng thích axit hình thành trong mảng bám phủ lên bề mặt răng nhạy cảm. Các vi khuẩn sinh axit trong mảng bám lên men Carbohydrate có sẵn và sản xuất axit. Axit khuếch tán vào men, ngà làm hòa tan hoặc hòa tan một phần Carbonate, Hydroxyapatite, Fluorapatite. Nếu việc hủy khoáng không dừng lại, tổn thương sớm dưới bề mặt sẽ chuyển thành lỗ sâu [11]. - Thời gian cho một tổn thương tiến triển từ sâu răng giai đoạn sớm cho tới lúc hình thành lỗ sâu trên lâm sàng có thể thay đổi từ một vài tháng cho tới trên 2 năm, tùy thuộc vào sự cân bằng của hai quá trình hủy khoáng và tái khoáng [11]. 1.2.5. Phân loại sâu răng Có rất nhiều cách phân loại bệnh sâu răng. Có những phân loại phù hợp cho chẩn đoán, điều trị hàng ngày, có phân loại phục vụ cho điều tra nghiên cứu khoa học, cho tiên lượng và dự phòng bệnh...v.v [23],[27]. Sau đây là những cách phân loại hay áp dụng cho nghiên cứu khoa học và trong cộng đồng. 1.2.5.1. Phân loại theo “site and size” Bảng 1.1. Phân loại “site and size” Kích thước Vị trí Nhỏ 1 Trung bình 2 Rộng 3 Rất rộng 4 Hố rãnh 1 1.1 1.2 1.3 1.4 Mặt tiếp giáp 2 2.1 2.2 2.3 2.4 Cổ răng 3 3.1 3.2 3.3 3.412 - Site: tổn thương sâu răng xuất hiện tại 3 vị trí trên thân và chân răng, nơi tích tụ mảng bám răng, gồm: + Vị trí 1: tổn thương ở hố rãnh và các mặt nhẵn. + Vị trí 2: tổn thương kết hợp với mặt tiếp giáp. + Vị trí 3: sâu cổ răng và chân răng. - Size: có 4 kích thước của tổn thương sâu răng: + Loại 1: tổn thương nhỏ, vừa mới ở ngà răng, cần điều trị phục hồi, không thể tái khoáng. + Loại 2: tổn thương mức độ trung bình, liên quan đến ngà răng, thành lỗ sâu còn đủ, cần tạo lỗ hàn. + Loại 3: tổn thương rộng, thành không đủ hoặc nguy cơ vỡ, cần phải có các phương tiện lưu giữ cơ sinh học. + Loại 4: tổn thương rộng làm mất cấu trúc của răng [28]. 1.2.5.2. Phân loại theo ngưỡng chẩn đoán (theo Pitts) Năm 1997 Pitts đã miêu tả bằng hình ảnh về lợi ích của việc phát hiện sâu răng sớm. Bằng việc sử dụng hình ảnh ẩn dụ của núi băng trôi, ta có thể thấy các phương pháp phát hiện sâu răng truyền thống dẫn đến rất nhiều thương tổn không được phát hiện [27]. D0: + Không phát hiện trên lâm sàng bằng phương pháp thông thường, tổn thương chỉ có thể phát hiện được bằng các phương tiện hiện đại (Laser,...). + Tổn thương có thể phát hiện trên lâm sàng nhờ hỗ trợ Xquang. D1: Tổn thương phát hiện trên lâm sàng, bề mặt men răng còn giữ nguyên cấu trúc. D2: Tổn thương phát hiện trên lâm sàng không cần cận lâm sàng (tổn thương chỉ giới hạn ở men răng). D3: Tổn thương phát hiện trên lâm sàng khi đã tổn thương vào ngà răng.13 D4: Tổn thương vào tủy răng. Tổn thương ở hai tầng, tầng dưới là sâu răng giai đoạn sớm, không thể phát hiện được, phải nhờ phương tiện hỗ trợ hoặc nhờ chẩn đoán hiện đại. Sâu răng ở giai đoạn sớm có thể hồi phục hoàn toàn nếu được can thiệp và tái khoáng kịp thời mà không cần khoan trám. Hình ảnh “tảng băng trôi” giúp phân biệt các giai đoạn tiến triển của sâu răng, mức độ nổi của tảng băng tùy thuộc vào ngưỡng chẩn đoán và mục đích sử dụng của các nghiên cứu. Ngưỡng chẩn đoán từ D3 được dùng cho các nghiên cứu dịch tễ học, sâu răng được xác định khi tổn thương đã vào ngà răng. Ngưỡng chẩn đoán từ D1 dành cho các thử nghiệm về nghiên cứu và lâm sàng, qua đó có các biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp [27]. Sơ đồ 1.2. Sơ đồ phân loại của Pitts [27] 1.2.5.3. Phân loại theo hệ thống đánh giá ICDAS ICDAS là một hệ thống mới đã được WHO đưa ra năm 2005, có ưu điểm giúp phát hiện, đánh giá và chẩn đoán được sâu răng ngay từ các giai14 đoạn sớm qua khám và quan sát bằng mắt thường. Các thành phần trong hệ thống ICDAS bao gồm: hệ thống tiêu chí phát hiện sâu răng ICDAS, hệ thống tiêu chí đánh giá hoạt động của sâu răng ICDAS và hệ thống chẩn đoán sâu răng [22],[29]. Bảng 1.2. Tiêu chuẩn phát hiện sâu thân răng nguyên phát theo ICDAS Mã số Mô tả 0 Lành mạnh 1 Đốm trắng đục (sau khi thổi khô 5 giây) 2 Đổi màu trên men (răng ướt) 3 Vỡ men định khu (không thấy ngà) 4 Bóng đen ánh lên từ ngà 5 Xoang sâu thấy ngà 6 Xoang sâu thấy ngà lan rộng (>1/2 mặt răng) 1.2.6. Chẩn đoán sâu răng Có nhiều phương pháp được áp dụng để chẩn đoán sâu răng, mỗi phương pháp có một ngưỡng chẩn đoán và tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau: * Thăm khám bằng mắt: thổi khô bề mặt răng thấy tổn thương là các vết trắng, độ đặc hiệu của phương pháp này là 90% nhưng độ nhạy trung bình hoặc thấp 0,6-0,7. Các vết trắng chỉ có thể nhìn thấy sau khi thổi khô là những tổn thương có khả năng hồi phục cao bằng cách điều trị tái khoáng hoá mà không cần phải mài răng, ngược lại những vết trắng có thể nhìn thấy ngay ở trạng thái ướt không cần phải làm khô răng thì khả năng hồi phục sẽ thấp hơn [28]. A B15 Hình 1.5. Tổn thương sâu men chưa hình thành lỗ sâu [28] (A) Sâu hố rãnh, (B) Vết trắng (white spot) * Phim cánh cắn: các dấu hiệu mất cản quang ở mặt bên hoặc mặt nhai trên Xquang chỉ có thể cho phép chẩn đoán là có sự huỷ khoáng chứ không chẩn đoán được sự phá huỷ lớp bề mặt và sự hình thành lỗ sâu, trừ khi tổn thương bị phá huỷ rộng [28]. * Máy kiểm tra sâu răng điện tử (ECM): đang được phát triển, có độ nhạy và độ đặc hiệu đều cao. * Laser huỳnh quang (DIAGNOdent) Thiết bị Diagnodent được hãng Kavo (Đức) nghiên cứu và sản xuất dựa trên sự truyền các hạt Photon huỳnh quang ở răng [30],[31]. Thiết bị này liên tục được cải tiến và đến nay đã có nhiều thế hệ máy mới có tính năng ưu việt như Diagnodent pen 2190 [32],[33]. - Nguyên lý hoạt động Diagnodent pen 2190 Nguyên lý dựa vào khả năng đáp ứng hấp thụ năng lượng, khuyếch tán và phản xạ ánh sáng Laser huỳnh quang của mô răng [30]. Hình 1.6. Sơ đồ hoạt động của thiết bị Diagnodent pen 2190 [30] Với bước sóng tia laser xác định (655nm) tổ chức răng bình thường không phát huỳnh quang hoặc phát huỳnh quang rất ít, tổ chức sâu phát huỳnh quang ít nhiều tuỳ theo mức độ tổn thương. Giá trị được chẩn đoán là có tổn AS huỳnh quang Âm thanh Màn hình kỹ thuật số Laser dioxide16 thương sâu răng khi con số hiển thị trên màn hình lớn hơn 13. Laser huỳnh quang có độ nhạy và đặc hiệu đều cao, hiệu quả cao khi dùng để chẩn đoán các tổn thương sớm, kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện. Ngoài khả năng phát hiện sâu răng cao Laser còn có thể lượng hoá mức độ mất khoáng nên có thể dùng để theo dõi quá trình điều trị, kết quả chẩn đoán có thể sao chép lại để lưu trữ thông tin [34],[35]. - Thang phân loại sâu răng của thiết bị DIAGNOdent 2190 Bảng 1.3. Thang phân loại sâu răng của thiết bị DIAGNOdent 2190 [30] Giá trị Mức độ tổn thương 0-13 Không có sâu răng hoặc khởi đầu tổn thương ở men 14-20 Sâu men, sâu ngà nông hoặc sâu răng ngừng tiến triển 21-30 Sâu ngà sâu 31-99 Tổn thương rộng và sâu, 60% trường hợp lỗ sâu đã được mở X Mặt răng loại trừ - Ứng dụng: + Được sử dụng để phát hiện sớm và xác định số lượng tổn thương sâu ở mặt nhai và mặt nhẵn của răng, đặc biệt là ở vị trí hố rãnh nghi ngờ và các tổn thương sâu răng dạng ẩn. + Thiết bị DIAGNOdent có thể phát hiện được mức độ hoạt động của tổn thương sâu răng với độ chính xác trên 90% nhưng không xác định được độ rộng, sâu của tổn thương. Kết quả cũng có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như mức độ huỷ khoáng của tổn thương, mảng bám răng và các chất khác còn dính trên bề mặt hố rãnh. * Ánh sáng xuyên sợi (DIFOTI) - Nguyên tắc hoạt động: Sử dụng chùm tia sáng trắng mạnh truyền qua sợi cáp quang tới đầu dò được đặt ở một mặt của răng, tia sáng sau khi chiếu qua răng được thu nhận ở17 mặt đối diện bởi một camera có khả năng chuyển các tín hiệu quang học sang tín hiệu điện, các tín hiệu này được truyền tới máy tính để xử lý và hiển thị hình ảnh tổn thương trên màn hình [28],[32],[36]. - Ứng dụng: + Được sử dụng để phát hiện sớm các tổn thương sâu răng và các vết nứt, rạn vỡ ở các bề mặt của răng, đặc biệt là ở mặt bên trước khi nó xuất hiện trên Xquang. + Phát hiện các tổn thương sâu thứ phát. + Bệnh nhân có thể quan sát được tận mắt các tổn thương răng của mình ngay tại thời điểm khám. + Kiểm soát việc trám bít có hiệu quả. Tuy trong một số trường hợp phương pháp này không xác định được kích thước lỗ sâu một cách chính xác (mặt nhai), nhưng có thể nói phương pháp này là lý tưởng nhất trong việc thay thế cho chụp phim cánh cắn để phát hiện tổn thương sâu ở mặt bên [28],[32]. Hình 1.7. Thiết bị DIFOTI [32] * Định lượng ánh sáng huỳnh quang (QLF): hỗ trợ thăm khám lâm sàng và có thể thay thế cho tia X, độ nhạy là 0,73, độ đặc hiệu là 0,99 [28],[32]. - Nguyên tắc hoạt động:18 + Từ lâu, người ta đã biết sự mất khoáng của men ngà làm thay đổi đặc tính quang học của răng, hoặc có thể nhìn thấy bằng mắt thường như “vết trắng”. Phương pháp này dựa trên khả năng phát huỳnh quang tự nhiên của răng dưới điều kiện ánh sáng nhất định. Nếu tổ chức răng bị tổn thương mất khoáng thì khả năng phát huỳnh quang sẽ kém hơn so với tổ chức răng bình thường, với mức độ tương ứng. + Từ một nguồn sáng bình thường, ánh sáng đi qua bộ lọc sáng chỉ còn lại ánh sáng màu xanh da trời, chiếu vào răng trong miệng. Hình ảnh huỳnh quang được thu nhận bởi một camera mầu CCD, dữ liệu được truyền về máy tính để lưu giữ và xử lý với một phần mềm thích hợp. - Ứng dụng: + Phát hiện sớm tổn thương sâu răng ở mặt nhai, mặt ngoài, mặt trong của răng, xác định kích thước tổn thương (độ sâu, rộng). + Đánh giá được sự thay đổi mức độ mất khoáng tiến triển hay tái khoáng của tổn thương, do đó được dùng để kiểm soát sự phục hồi của tổn thương trong điều trị dự phòng. + Phát hiện và định lượng được mảng bám răng, cao răng. + Hạn chế trong việc phát hiện và đánh giá tổn thương mặt bên [32]. Hình 1.8. Thiết bị chẩn đoán sâu răng QLF [32] 1.2.7. Điều trị và dự phòng sâu răng Nhờ hiểu rõ nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh cũng như sự tiến triển của sâu răng, cùng với sự tiến bộ của các phương tiện và kỹ thuật trong điều trị đã19 đưa đến sự thay đổi lớn trong điều trịvà dự phòng bệnh sâu răng. 1.2.7.1. Điều trị bệnh sâu răng - Với các tổn thương sâu răng giai đoạn muộn (đã tạo lỗ sâu) việc điều trị không đơn thuần dừng lại ở việc loại bỏ tổ chức răng bị sâu và trám hay phục hình lại phần thân răng bị tổn thương, mà cần phải kết hợp với việc đánh giá nguy cơ gây sâu răng và áp dụng các biện pháp kiểm soát các yếu tố này. - Việc điều trị các tổn thương sâu răng giai đoạn sớm bằng các biện pháp tái khoáng có thể làm hoàn nguyên cấu trúc men răng mà không cần phải khoan trám [28]. 1.2.7.2. Dự phòng sâu răng Dự phòng bệnh sâu răng được chia làm 3 mức độ [37],[38]. Dự phòng cấp 1 (không cho bệnh xảy ra) bao gồm: giáo dục nha khoa, chải răng với kem có fluor, súc miệng với dung dịch fluor, Véc-ni fluor, Sealant, Fuji VII,… Dự phòng cấp 2 (ngăn ngừa tiến triển của bệnh): điều trị can thiệp tối thiểu, trám răng bằng Coposite, Amalgam, GIC, nội nha,… Dự phòng cấp 3 (ngăn ngừa biến chứng): nhổ răng, phục hình răng (chụp, cầu, răng tháo lắp,…) Các biện pháp can thiệp dự phòng Năm 1984, WHO đưa ra các biện pháp dự phòng bệnh sâu răng bao gồm [39]: * Các biện pháp sử dụng fluor Trong những năm gần đây fluor ngày càng được quan tâm, thực tế đã chứng minh sử dụng fluor phòng sâu răng đã làm giảm 50% - 60% sâu răng và fluor là một biện pháp hiệu quả nhất [40]. Có nhiều biện pháp sử dụng fluor để phòng sâu răng thông qua hai con đường toàn thân và tại chỗ. - Theo đường toàn thân + Fluor hóa nguồn cung cấp nước công cộng: với độ tập trung fluor từ20 0,7 - 1,2 ppmF/lít nước, các nghiên cứu từ nhiều quốc gia khác nhau trong suốt 60 năm qua là nhất quán trong việc chứng minh sự giảm đáng kể tỷ lệ mắc sâu răng do nước được fluor hóa. Các nghiên cứu này ghi nhận giảm tỷ lệ sâu răng 40-50% ở răng sữa và 50-60% răng vĩnh viễn [41],[42]. + Đưa fluor vào muối với độ tập trung fluor là 250mgF/1 kg muối. Hiệu quả phòng sâu răng như fluor hóa nước cấp ở cộng đồng. + Viên fluor hoặc viên Vitamine fluor có hàm lượng 0,25-1mg fluor dùng cho trẻ uống, liều tăng dần theo tuổi. + Fluor hóa nguồn nước ở trường học với độ tập trung fluor cao hơn mức độ tập trung fluor tối ưu trong nguồn nước cấp công cộng 4,5 lần. + Các loại đồ uống có fluor như: sữa, nước hoa quả, …[43]. - Theo đường tại chỗ + Súc miệng với dung dịch fluor pha loãng: là phương pháp dễ thực hiện và có hiệu quả cao trong dự phòng sâu răng. Áp dụng trên đối tượng có nguy cơ sâu răng cao,có thể giảm sâu răng 35- 50% [44]. + Kem đánh răng chứa fluor: được giới thiệu vào những năm của thập niên 60- 70 của thế kỷ XX. Theo thống kê năm 1987, toàn cầu có hơn 500 triệu người sử dụng, làm giảm tỷ lệ sâu răng là 23% (95%CI: 0,19-0,27) cho kem chứa 1000-1250 ppm (parts per million) fluor, làm giảm 36% (95%CI: 0,27-0,44) cho kem chứa 2400-2800 ppm fluor, hiệu quả phòng sâu răng của kem chải răng có hàm lượng từ 440-550 ppm fluor vẫn chưa được ghi nhận. WHO đã đưa ra khuyến cáo: tất cả mọi người nên sử dụng ít nhất hai lần trong một ngày, cần kiểm soát sự nuốt thuốc đánh răng với trẻ em, trẻ dưới 2 tuổi khi sử dụng kem đánh răng có chứa fluor phải có sự kiểm soát của nha sĩ [43]. + Dùng Gel fluor: làm giảm sâu răng 28% (95%CI: 0,19%-0,37; p<0,0001) [9],[45],[46]. + Véc-ni fluor: được các nhà lâm sàng ủng hộ do khả năng phóng thích21 fluor kéo dài, dễ bôi và không cần bệnh nhân tuân thủ. Bôi Véc-ni sẽ làm giảm sâu răng hoặc nứt gãy 30% so với khi không bôi [47],[48]. + Thuốc fluor dạng bọt: giảm từ 20-35% sâu răng. + Sử dụng phối hợp các dạng fluor. * Trám bít hố rãnh Trường hợp mặt răng có hố rãnh, đặc biệt là mặt nhai răng sau, là những nơi sâu răng thường xuất hiện. Tuy nhiên, ngay cả khi chải răng, dùng chỉ nha khoa, nước xúc miệng kỹ càng, thì rất khó - nhiều khi là không thể - làm sạch ở những hố rãnh sâu và nhỏ, là những nơi rất dễ đọng thức ăn. Như vậy, để khắc phục tình trạng này, cần trám bít hố rãnh bằng Sealant [49]. Chất trám bít hố rãnh có tác dụng ngăn ngừa sâu răng ở mặt nhai trong thời gian lưu giữ trên răng [50]. * Chế độ ăn uống hợp lý phòng sâu răng Kiểm soát thức ăn và đồ uống có đường bao gồm các biện pháp sau: kiểm soát các thực phẩm có đường tại trường học, giảm số lần ăn các thực phẩm có đường, giảm mức tiêu thụ đường ở tầm quốc gia [43]. * Hướng dẫn vệ sinh răng miệng Các biện pháp được giám sát chặt chẽ ở trường bao gồm chải răng và dùng chỉ nha khoa. Các biện pháp không giám sát được như thực hiện chải răng và các biện pháp vệ sinh răng miệng khác ở nhà [43]. * Sử dụng chất kháng khuẩn để phòng ngừa sâu răng Sâu răng là một bệnh nhiễm trùng có nguồn gốc vi khuẩn do đó xem xét biện pháp kháng khuẩn để phòng ngừa và kiểm soát bệnh là thích hợp [24]. Mục đích của liệu pháp kháng khuẩn là đạt được sự thay đổi từ màng sinh học không thuận lợi về mặt sinh thái sang màng sinh học ổn định về sinh thái bằng cách giảm tỷ lệ vi khuẩn sinh acid và sống trong môi trường axit. * Các liệu pháp khác22 Một số tài liệu có nhắc tới liệu pháp thay thế: sử dụng các vi khuẩn đối kháng với vi khuẩn gây sâu răng để kiểm soát sâu răng [51]. - Liệu pháp vaxin: các nghiên cứu cho thấy có thể tạo được đáp ứng miễn dịch chống lại vi khuẩn gây sâu răng [52]. - Liệu pháp ozon: trên thế giới, một vài nghiên cứu đưa ozon vào mô răng bị sâu bằng cách dùng áp lực hơi kết hợp với phản ứng hóa học để tạo môi trường kìm chế vi khuẩn phát triển, tăng quá trình tái khoáng tổ chức cứng của răng, giúp giảm đáng kể tình trạng sâu răng [53],[54]. 1.2.8. Thực trạng và nhu cầu điều trị bệnh sâu răng ở người cao tuổi 1.2.8.1. Thực trạng bệnh sâu răng ở người cao tuổi Sâu răng là một trong các bệnh phổ biến nhất của nhân loại, đối với người cao tuổi, sâu răng có những đặc điểm khác biệt về lâm sàng, tiến triển và ảnh hưởng tủy răng so với người trẻ tuổi. Bệnh tiến triển chậm, triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, đáy lỗ sâu có mầu nâu sẫm, men bờ lỗ sâu sứt mẻ, ít ê buốt, ảnh hưởng tới tuỷ chậm nhưng thường là tuỷ viêm không hồi phục hoặc tuỷ hoại tử. Do không đau nên bệnh nhân thường ít đi khám, chữa sớm. Thể sâu ở cổ chân răng thường hay gặp ở những răng có tụt lợi. Mặt xương chân răng thường không nhẵn, tạo điều kiện dễ dàng cho mảng bám răng hình thành. Người cao tuổi thường có nhiều chân răng trong miệng (do sâu nhiều mặt, sâu vỡ hết thân răng) hay hình ảnh tổn thương sâu cộng với sự rạn nứt, gẫy vỡ ở men ngà tích luỹ dần theo. Bảng sau đây ghi nhận và phản ánh tình trạng bệnh sâu răng NCT của một số quốc gia: Bảng 1.4. Chỉ số SMT qua một số nghiên cứu trên thế giới Tác giả, Quốc gia Năm Tuổi n Tỷ lệ % Sâu Mất Trám SMT Broudeur J.M và Cs,Canada [55] 1985 ≥65 1822 - 2,3 7,7 2,4 12,4 Ambjorsen và Cs, Norwegian [56] 1986 ≥65 430 48,0 1,1 14,1 8,8 24,023 Luan W.M và Cs,Chinese [57] 1989 ≥ 60 1744 60,0 5,8 13,5 0,5 19,8 Bergman J.D và Cs, Autralian [58] 1991 ≥60 303 63,4 1,2 18,4 5,2 24,8 Miyazaki H và Cs,Japan [59] 1992 ≥ 65 1098 - 1,5 10,0 7,1 18,6 Cautley A.J và Cs, NewZealand [60] 1992 ≥70 815 73,7 2,1 18,2 4,4 24,7 Galan D và Cs, Canada [61] 1993 ≥60 54 66,0 2,8 23,0 0,1 25,9 Douglass C.W và Cs, New England [62] 1993 ≥70 1151 36,0 0,6 - 18,5 - Thomas và Cs, India [63] 1994 ≥ 60 300 62,9 2,6 10,9 0,0 13,5 Christensen J và Cs,Denmark [64] 1997 65-74 1006 - 2,3 19,2 6,0 27,5 Lu Liu và cs, Trung Quốc [3] 2013 ≥65 2376 67,5 2,39 11,2 0,29 13,9 ơ Bảng 1.5. Chỉ số SMT qua một số nghiên cứu tại Việt Nam Tác giả, Quốc gia Năm Tuổi n Tỷ lệ % Sâu Mất Trám SMT Nguyễn Võ Duyên Thơ và Cs,Tp. HCM [65] 1992 ≥60 318 96,8 7,90 10,0 0,2 18,10 Trần Văn Trường, Lâm Ngọc Ấn [4] 2002 ≥45 999 89,7 2,10 6,6 0,2 8,90 Phạm Văn Việt [6] 2004 ≥60 850 55,06 1,76 10,73 0,12 12,60 Hoàng Tử Hùng [66] 2007 >60 400 98,6 2,73 6,78-14,7 0,03-0,11 13,19 Trần Thanh Sơn [67] 2007 >65 - 61 1,77 - - - Đỗ Mai Phương, Cầu Giấy, Hà Nội [68] 2015 ≥60 165 32,1 0,6 4,77 0,14 5,5124 Trương Mạnh Dũng và Cs [5] 2017 ≥60 10800 33,1 0,85 8,04 0,11 8,98 Bảng 1.6. Tình hình sâu chân răng ở một số quốc gia trên thế giới Tác giả Quốc gia Năm Tuổi Tỷ lệ % Banting D.W và Cs Canada 1986 ≥60 20,0-40,0 Kelly J.E và Cs USA 1986-1987 ≥65 53,0 Luan và Cs China 1989 ≥50 10,0 Cautley A.J New Zealand 1992 ≥65 61,0 Galan D và Cs Canada 1993 ≥60 19,0 Thomas S và Cs India 1994 ≥60 0,00 Lo E.C và Cs China 1994 65-74 7,0 Steel F.G và Cs King United 1996 ≥70 15,0-28,0 - Theo nghiên cứu của Galand D và Cs ở Canada năm 1993 tỷ lệ sâu chân răng của người ≥60 tuổi là 19,0% [61]. - Theo điều tra răng miệng toàn quốc lần thứ 2 tại Trung Quốc năm 2002, Wang H.Y và Cs cho thấy: ở lứa tuổi ≥ 65 tuổi, chỉ số SMT là 12,4 [69]. - Nghiên cứu của WHO trên người độ tuổi 65-74 ở Madagascar 2004 chỉ số SMT là 20,2, trong đó trung bình răng sâu không được điều trị ở mức cao (S = 5,3), trung bình răng sâu được điều trị rất thấp (T = 0,4) [70]. - Một nghiên cứu đánh giá sâu răng dựa trên sự hiện diện của răng tự nhiên và các điều kiện xã hội ở dân số cao tuổi (65 đến 74 tuổi) bang São Paulo, Brazil của Lilian Berta Rihs và cộng sự. Tác giả nghiên cứu trên nhóm 1 gồm 1.192 người cao tuổi có chỉ số phát triển con người (HDI) thấp và nhóm 2 gồm 370 người cao tuổi có chỉ số phát triển con người cao. Kết quả: nhóm 1 có chỉ số DMFT rất cao, 30,2 (DT=0,5; MT=28,5; FT=1,2); nhóm 2 có chỉ số DMFT thấp hơn: 26,2 (DT=1,8; MT=20,7; FT=3,7) [71].25 - Nghiên cứu của Alenka P. và cộng sự năm 2011 tại Slovenia trên 296 người cao tuổi, kết quả chỉ số DMFT ở mức rất cao: 30,75 [72]. - Nghiên cứu của Prabhu N. và cộng sự năm 2013 trên 112 người từ 60 tuổi trở lên tại Ấn Độ. Kết quả cho thấy tỷlệ mắc sâu răng là 92,1%. Chỉ số DMFT là 13,8 ± 9,6 [73]. - Năm 1986, Banting tổng kết 12 công trình nghiên cứu về sâu chân răng ở nhiều nước cho biết: sâu chân răng xuất hiện nhiều ở nhóm người già với tỉ lệ mắc khoảng 20-40%. Vị trí lỗ sâu thường gặp là ở mặt trong và mặt bên của răng hàm trên, mặt ngoài và mặt bên của răng hàm dưới [74]. Một số các công trình ở Anh (1996), Mỹ (1990), Niu Di Lân (1992), Canada (1993) nghiên cứu về vấn đề này đã cho thấy tỉ lệ mắc khá cao như bảng 3.3. Tuy nhiên, Luan và Cs (1989), Lo E.C (1994) điều tra tại Trung Quốc lại cho một tỉ lệ thấp hơn [75]. Đặc biệt, Thomas S và Cs khám 300 người cao tuổi Ấn Độ (1994) thấy 11,8% người có mặt chân răng bị hở nhưng không có sâu [76]. Còn tại Việt Nam, Nguyễn Võ Duyên Thơ (1992) khám 318 đối tượng cho biết tỉ lệ và trung bình có sâu chân răng mỗi người là 5,0% và 0,14 [65]. Từ những kết quả nghiên cứu về tình trạng sâu răng nói riêng và chỉ số SMT nói chung ở người cao tuổi tại những quốc gia thuộc các châu lục khác nhau chúng ta có thể thấy: tình trạng có răng sâu, mất răng do sâu và nhất là răng sâu chưa được trám có trị số rất cao. Ở nhiều cộng đồng, chỉ số mất răng chiếm từ 3/4 trở lên trong tổng chỉ số SMT răng của mỗi người. Chỉ số SMT của một số nước cũng vượt xa so với chỉ số SMT của một số nghiên cứu ở Việt Nam. 1.2.8.2. Nhu cầu điều trị bệnh sâu răng ở người cao tuổi Tỷ lệ sâu răng ở người cao tuổi của các nghiên cứu tại Việt Nam như Nguyễn Võ Duyên Thơ, Phạm Văn Việt, Trương Mạnh Dũng … chiếm tỷ lệ cao. Trong đó, tỷ lệ sâu chân răng cũng khá cao trong dân số người cao tuổi. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa sâu chân răng và sức khỏe toàn thân: sâu chân răng là yếu tố nguy cơ đối với nhiều bệnh toàn thân, đặc26 biệt là bệnh tim mạch [77]. Chính vì vậy, việc đánh giá nhu cầu điều trị bệnh sâu răng sẽ là cơ sở cho các chiến lược chăm sóc sức khỏe răng miệng cho các nhân và cộng đồng người cao tuổi. Nghiên cứu của Phan Vinh Nguyên (2007) ghi nhận nhu cầu trám 1 mặt ≥ 2 mặt, nhu cầu điều trị tủy và nhổ răng là (0,23-0,21), (0,12-0,09), (0,18-0,15) và (2,23-2,48) ở thành thị và nông thôn, nhu cầu nhổ răng giảm dần theo nhóm tuổi 60-64 (1,72), 65-74 (1,33), ≥75 (0,08) [78]. Theo Mai Hoàng Khanh (2009), nhu cầu trám 1 mặt ≥ 2 mặt, nhu cầu điều trị tủy và nhổ răng là 1,75, 0,28, 0,06 và 1,31 [79]. Điều này có thể do nam giới có thói quen hút thuốc, vệ sinh răng miệng kém hơn nữ và họ ít quan tâm đến sức khỏe răng miệng, chỉ đến bệnh viện khi nào có vấn đề về răng miệng (đau nhức, áp xe, ê buốt răng, chảy máu lợi, sưng lợi…). Với 61% người bị sâu răng, 527 lỗ sâu chưa được trám (trung bình 1,77 răng/người) trong khi tỉ lệ răng được trám là rất thấp (trung bình 0,26 %). Tỷ lệ 75,3% người có mòn mặt nhai (trung bình 11,8 răng/người). Có 26% người có tiêu mòn cổ răng (trung bình 1,2 răng/người). Có 39,7% người có sang chấn răng (trung bình 0,4 răng/người). Như vậy, trung bình 1 người có 15,2 răng cần được điều trị hoặc hướng dẫn điều trị, hướng dẫn điều trị dự phòng với những răng mòn (trám răng sâu, tiêu mòn cổ răng, sang chấn …) một khối lượng công việc là rất lớn như vậy, cần thiết phải thông qua giáo dục nha khoa cũng như điều trị dự phòng để hướng dẫn chế độ ăn uống, chải răng thích hợp, loại bỏ các thói quen răng miệng có hại, điều trị dự phòng các tổn thương nhẹ như mài chỉnh cạnh sắc các răng mòn hay sang chấn… Mở rộng và phát triển các dịch vụ chăm sóc răng miệng tới gần dân hơn, đảm bảo thuận tiện, phù hợp mức sống người dân. 1.3. Vai trò của Gel fluor trong phòng và điều trị sâu răng 1.3.1. Cơ chế dự phòng sâu răng của gel fluor Gel fluor ra đời như là một công cụ hữu hiệu bảo vệ răng, giúp răng giảm27 nguy cơ bị sâu, đồng thời tái khoáng hóa và hoàn nguyên lại tổ chức men răng bị tổn thương ngay từ giai đoạn sớm mà không cần can thiệp khoan răng, ngoài ra fluor còn tác động làm chậm lại quá trình tiến triển của sâu răng. Các tác dụng quan trọng nhất của sản phẩm chăm sóc răng miệng có Fluor bao gồm tăng cường khoáng hóa của men răng và bảo vệ chống lại sự hủy khoáng men răng. 1.3.1.1. Tăng cường năng lực của men răng, giúp bảo vệ răng chống lại hủy khoáng và tăng tái khoáng Việc sử dụng Gel fluor trong miệng dẫn đến hình thành một lớp chất Fluorua canxi (CaF2) bao phủ các lớp men răng tự nhiên [80],[81]. Rolla và cộng sự đã chỉ ra rằng nguồn cung cấp của các ion canxi và phosphat từ nước bọt thường bị hạn chế, gây ảnh hưởng đến sự hình thành của CaF2 [81]. Đa số Gel fluor chỉ chứa fluor mà không có canxi và phosphat, vì vậy cần bổ sung thêm canxi cũng như phosphat nhằm tạo điều kiện hoàn hảo cho sự hình thành có hiệu lực của lớp CaF2. Nước bọt là nguồn cung trực tiếp các ion canxi, các ion fluor và các ion phosphat vào men răng. CaF2 là nguồn lưu trữ tốt hơn trên các bề mặt khử khoáng. Nếu độ pH thuộc phạm vi có tính axit, lớp CaF2 phát hành các ion canxi và fluor. Những ion này được thả vào nước bọt và hình thành một kho chứa của các ion chống lại sự hủy khoáng tốt hơn, hoặc nó đóng góp cho sự hình thành của Fluorapatite hay Fluor hydroxy apatit. Bằng cách thay thế của một ion hydro bằng một ion fluor trong hydroxy, biến apatit men răng thành một tổ chức có đề kháng cao hơn với sự tấn công của axit. Sự hình thành của CaF2 trên lớp bề mặt cũng như kết hợp của các ion fluor vào Hydroxy apatit góp phần tăng cường hiệu quả tái khoáng, phòng ngừa sâu răng và chống ăn mòn răng. 1.3.1.2. Phòng chống sâu răng của Gel fluor Lớp CaF2 cũng góp phần bảo vệ răng chống sâu răng trong dài hạn [80]. Ở28 pH trung tính CaF2 gần như không bị hòa tan và có thể vẫn ổn định trong nhiều tháng. Trong một môi trường axit, các ion fluor được phân tán vào men và nước bọt (Hình 1.7). Các ion này bảo vệ các mô răng cứng chống lại các cuộc tấn công hủy khoáng bằng cách tăng tái khoáng và ức chế các vi khuẩn trao đổi chất. Hình 1.9. Hủy khoáng (Demineralisation) Hình 1.10. Lớp canxi fluoride Hình 1.11. Sinh khả dụng của fluoride * Nguồn: Dijkman TG 1988 [80] 1.3.1.3. Bảo vệ chống lại sự hủy khoáng và xói mòn men răng Các nghiên cứu về hiệu quả của fluor dưới dạng phức hợp để tái khoáng hoá tổn thương mất khoáng đã được nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy: việc tiếp xúc của răng với điều kiện đặc biệt có tính axit, có thể gây ra tổn thất đáng kể về cấu trúc răng, gây mất mô cứng của răng (hiện tượng này còn được gọi là sự xói mòn). Tăng cường men răng do kết hợp của các ion fluor, các ion canxi và các ion phosphat vào hydroxy apatit tạo thành kho lưu trữ CaF2 trên bề mặt răng cũng có thể giúp ức chế sự xói mòn răng [80]. 1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định sử dụng Gel fluor 1.3.2.1. Chỉ định Dựa trên cơ sở đánh giá nguy cơ sâu răng qua các bằng chứng lâm sàng, ADA đã đưa ra khuyến nghị áp dụng fluor tại chỗ phòng sâu răng cho trẻ từ 6-18 tuổi như sau: + Nguy cơ sâu răng thấp: có thể không cần nhận thêm lợi ích từ ứng dụng29 Gel fluor chuyên dùng. + Nguy cơ sâu răng trung bình: Gel fluor tại chỗ 6 tháng /1 lần. + Nguy cơ sâu răng cao: Gel fluor tại chỗ 3 tháng /1 lần. ADA cũng đề nghị thời gian cho mỗi lần ứng dụng Gel fluor hoặc bọt fluor nên đủ 4 phút, việc ứng dụng các sản phẩm này trong một phút là chưa được tán thành [82],[83]. 1.3.2.2. Chống chỉ định - Chống chỉ định tuyệt đối: bệnh nhân dị ứng với fluor. - Chống chỉ định tương đối: + Trẻ em dưới 6 tuổi. + Bệnh nhân đang điều trị bằng các thuốc có phản ứng chéo với fluor như Chlorhexidine [84]. 1.3.3. Liều lượng - Lượng gel cho mỗi lần điều trị thay đổi tùy theo loại gel: với cách dùng bằng áp khay, thông thường lượng gel được lấy là 2g với trẻ em, 3g với người lớn hoặc tương đương cách mép trên của khay 2mm nếu không có vạch sẵn trên khay; với cách dùng bằng bàn chải thường lấy 0,5-0,7g với trẻ em và 1g với người lớn, tương đương với lượng kem chải răng thường ngày. - Mỗi năm 2-4 đợt điều trị, mỗi đợt 1-5 ngày, mỗi ngày 1 lần, mỗi lần 2-4 phút [85]. 1.3.4. Kỹ thuật dự phòng, điều trị bằng Gel fluor - Có hai kỹ thuật sử dụng Gel fluor thường được áp dụng tùy theo điều kiện thực tế: Cách 1: đưa thuốc vào vùng răng cần bôi bằng tăm bông hoặc bàn chải trong thời gian 2-4 phút. Cách 2: đưa thuốc vào bằng khay làm sẵn, áp khay mang thuốc 2-4 phút. - Trước khi sử dụng Gel fluor để phòng và điều trị sâu răng cần:30 + Giải thích cho bệnh nhân những khó chịu khi mang khay có thuốc như: Tăng tiết nước bọt, gây chảy nước bọt, phản xạ nôn do kích ứng khoang miệng khi mang khay chứa gel. Các dấu hiệu của phản ứng quá mẫn với Gel fluor (khó thở, nôn, mẩn ngứa). + Hướng dẫn cho bệnh nhân cách xử lý: Không nuốt nước bọt khi chải răng với gel hoặc mang khay, nghiêng và cúi thấp đầu cho nước bọt tự chảy ra ngoài vào cốc chuẩn bị trước. Không ấn khay quá sâu, để giảm kích thích thành họng và khoang miệng. Dừng mang khay hoặc ngừng chải răng ngay với Gel fluor nếu có các dấu hiệu của phản ứng quá mẫn với thuốc. + Hướng dẫn bệnh nhân sau khi thực hiện quy trình áp hay chải răng với Gel fluor: Không được ăn, uống và chải răng sau ít nhất 30 phút. Không súc miệng với dung dịch Chlorhexidine trước và sau áp hay chải răng với Gel fluor, do fluor tích điện âm còn Chlorhexidine tích điện dương nên giữa chúng có thể xảy ra tương tác. Thông báo kịp thời cho nha sỹ nếu có các dấu hiệu của phản ứng quá mẫn chậm với thuốc [37]. 1.3.5. Nhiễm độc Gel fluor Nhiễm độc fluor có thể cấp tính hoặc mạn tính. Fluor có thể gây nhiễm độc, với liều cao dùng một lần hoặc liều nhỏ dùng trong thời gian dài, đối với xương, răng, thận, tuyến giáp, thần kinh và sự phát triển cơ thể nói chung [85]. - Nhiễm độc fluor cấp tính Liều gây tử vong cho người là khoảng 5g NaF (có 2,2g fluor) [43]. - Nhiễm độc fluor mạn tính31 Hiện chưa có báo cáo về nhiễm độc fluor mạn tính do Gel fluor, song cần lưu ý với trẻ <6 tuổi thường nuốt một lượng kem khi chải răng (20% đến 30%) do khả năng kiểm soát nuốt kém [43],[86]. 1.3.6. Một số nghiên cứu dự phòng sâu răng của fluor và gel fluor 1.3.6.1. Một số nghiên cứu thực nghiệm Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm nhằm đánh giá tác dụng tái khoáng hóa men răng của fluor. Năm 2002, Jones L. và cs đã nghiên cứu sự khoáng hóa bảo vệ men răng của fluor trong phòng thí nghiệm. Các tác giả đã dùng móc nhọn gạch trên men mỗi răng thí nghiệm sáu vạch. Ba gạch trên mỗi răng được bôi bằng một trong hai loại gel APF 1,23% hoặc NaF 2,2% trong 4 phút. Sau đó các răng này được ngâm trong dung dịch axit dạ dày mô phỏng trong thời gian 16, 36, 80 và 150 phút. Các gạch men trước và sau khi tiếp xúc với axit được đánh dấu và quan sát dưới kính lúp để đánh giá độ sâu tối đa của sự xói mòn. Kết quả cho thấy những gạch men được bôi gel fluor thì mức độ bị khử khoáng thấp hơn (độ sâu ăn mòn men thấp hơn). Như vậy gel fluor làm giảm đáng kể sự xói mòn men răng trong cơ thể [87]. Năm 2009, Santos L.M. và cs đã tiến hành đánh giá tác dụng của các sản phẩm có chứa fluor trong việc phát triển của các tổn thương sâu men răng trong ống nghiệm. Trên các răng đã nhổ ra khỏi cơ thể vì các nguyên nhân khác nhau, các tác giả bôi chất chống axit, chỉ để lại một lỗ nhỏ kích thước khoảng 5mm x 1mm. Sau đó các răng được phân bổ ngẫu nhiên vào các nhóm và được bôi bằng gel fluor 1,23% hoặc kem đánh răng trẻ em (có chứa 500ppm fluor). Mỗi nhóm răng sau đó được ngâm trong dung dịch có độ pH tăng dần để khử khoáng liên tục trong 14 ngày, được cắt lát qua trung tâm phần tiếp xúc với gel fluor hoặc kem chải răng và được phân tích độ sâu của tổn thương mất khoáng bằng kính hiển vi ánh sáng phân cực. Kết quả cho32 thấy giá trị độ sâu trung bình tổn thương của nhóm đối chứng là 318μ m ± 39, trong khi độ sâu trung bình của nhóm sử dụng gel fluor là 213μ m ± 27 [88]. Tại Việt Nam, Trần Văn Trường và cộng sự (năm 2010) nghiên cứu thực nghiệm trên 120 răng hàm nhỏ vĩnh viễn của trẻ 7-12 tuổi, các răng được chia làm hai nhóm, một nhóm chứng và một nhóm có áp Gel fluor 1,23%. Sử dụng Diagnodent pen 2190, theo dõi và đánh giá sự thay đổi mức độ khoáng hóa của men răng, sau gây hủy khoáng với axit phosphoric 37% và tái khoáng với nước bọt và Gel fluor 1,23%. Kết quả cho thấy: chỉ số DD đo được của nhóm sử dụng Gel fluor 1,23% thay đổi không có sự khác biệt so với thời điểm ban đầu trước khi khử khoáng (DD = 5,40 ± 3,65), trong khi ở nhóm chứng chỉ số này tăng cao (DD = 19,6 ± 2,35), cho thấy Gel fluor có tác dụng khoáng hóa men răng tốt trên thực nghiệm [89]. Cũng trong năm 2010, Hoàng Tử Hùng và cs đã sử dụng phương pháp phổ tán sắc năng lượng tia X để phân tích thành phần hóa học (canxi, phospho, fluor, oxy) của men răng, đo độ cứng bề mặt men răng và quan sát bề mặt răng dưới kính hiển vi điện tử quét để đánh giá tác dụng của ACFP và vec-ni fluor trên men răng trong khử khoáng thực nghiệm. Kết quả cho thấy fluor không những có tác dụng bảo vệ men răng tránh bị “mềm” đi do axit trong môi trường khử khoáng mà còn có tác dụng làm lớp men bề mặt trở nên cứng chắc hơn sau thời gian thực hiện các quy trình khử khoáng/tái khoáng [90]. Như vậy, các nghiên cứu thực nghiệm đều chỉ ra rằng fluor có tác dụng làm giảm quá trình khử khoáng và tăng quá trình tái khoáng hóa men răng, vì thế fluor có tác dụng dự phòng và điều trị sâu răng giai đoạn sớm. 1.3.6.2. Nghiên cứu trên lâm sàng Việc sử dụng fluor, cho dù thông qua các chương trình cộng đồng, sử dụng chuyên nghiệp hoặc tự sử dụng, đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm sâu răng ở trẻ em và thanh thiếu niên. Vì vậy có thể kết luận33 rằng các biện pháp y tế cộng đồng này sẽ có tác động tích cực đến sức khoẻ răng miệng của người trưởng thành và người cao tuổi trong thời gian dài. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy đây là sự thật lâm sàng [45]. Một nghiên cứu hệ thống của Griffin và cộng sự năm 2007 về hiệu quả của fluor tự sử dụng, fluor sử dụng theo chỉ định và fluor hóa nước uống ở người trưởng thành đã được báo cáo gần đây. Tác giả tổng kết trên các nghiên cứu đối với tất cả người trưởng thành từ 20 tuổi trở lên và đối với người lớn tuổi từ 40 tuổi trở lên, độ tuổi trong nghiên cứu dao động từ 20,7-75. Kết quả cho thấy hàng năm tỷ lệ sâu răng đã giảm 29% (95% CI: 0,16 - 0,42) và tỷ lệ sâu chân răng đã giảm 22% (95% CI: 0,08 - 0,37). Dự phòng do fluor hóa nước uống là 27% (95% CI: 0,19– 0,34). Tất cả các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, tỷ lệ sâu răng ở nhóm không tiếp xúc với fluoride cao hơn so với nhóm được tiếp xúc với fluoride ở mọi lứa tuổi. Tác giả kết luận: Fluoride giúp ngăn ngừa sâu răng ở người lớn ở mọi lứa tuổi [91]. Năm 2009, Nicola Innes và Dafydd Evans tiến hành nghiên cứu sự ảnh hưởng của fluor với những người cao tuổi sống trong nhà dưỡng lão tại Anh, ở đây có hàm lượng florua trong nước sinh hoạt là <0,15 ppm. Hai biện pháp can thiệp được sử dụng là chải răng hằng ngày với kem chải răng có chứa một hàm lượng florua cao hơn so với bình thường (khoảng 5000ppm) và áp gel fluor (22.600 ppm fluor). Kết quả cho thấy gel có chứa 22.600 ppm fluor có hiệu quả làm giảm sâu răng hơn so với kem chải răng đối với người cao tuổi sống trong nhà dưỡng lão, tại một khu vực mà hàm lượng fluor trong nước thấp. Nghiên cứu cũng khuyến cáo sử dụng gel có chứa 22.600 ppm fluor áp ba lần một năm có thể cung cấp lợi ích bổ sung [92]. Nghiên cứu của Jones J. trên 140.114 cựu chiến binh Mỹ, có độ tuổi trung bình là 60 tuổi trong khoảng thời gian từ tháng 09/2010 đến tháng 09/2012. Mục đích để kiểm tra tác động của phương pháp sử dụng florua34 trong việc ngăn ngừa nguy cơ cao và theo dõi điều trị làm giảm tỷ lệ sâu răng ở người lớn tuổi. Kết quả cho thấy phương pháp điều trị fluoride lâm sàng đã làm giảm 17-20% tỷ lệ và nguy cơ sâu răng trong thời gian theo dõi [93]. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng khác được tiến hành bởi R. Li và cộng sự năm 2017 tại Hồng Kông, Trung Quốc. Tác giả đã lựa chọn 323 người cao tuổi có ít nhất 5 răng đã bị lộ chân răng và phân chia ngẫu nhiên thành 3 nhóm can thiệp: nhóm 1 (kiểm soát giả dược); nhóm 2: súc miệng với dung dịch Bạc diamine fluoride (SDF); nhóm 3, súc miệng với dung dịch Bạc diamine fluoride, ngay sau đó là dung dịch kali iodua (KI). Hướng dẫn vệ sinh răng miệng và kem đánh răng fluoride đã được cung cấp cho tất cả các đối tượng. Sau 30 tháng, 257 (79,6%) người cao tuổi đã được khám lại. Kết quả cho thấy độ sâu răng trong nhóm chứng, nhóm sử dụng SDF và SDF / KI tương ứng là 1,1, 0,4 và 0,5. Các nhóm sử dụng SDF và SDF / KI phát triển ít sâu răng hơn so với nhóm chứng với tỷ lệ là 62% và 52%. Có thể kết luận rằng việc áp dụng hàng năm SDF hoặc SDF /KI có hiệu quả trong việc ngăn ngừa sâu chân răng ở người cao tuổi [94]. Tại Việt Nam, đứng trước thực trạng sâu răng đang có chiều hướng gia tăng nhất là tại nông thôn và miền núi, Việt Nam đã tích cực triển khai các chương trình dự phòng sâu răng như: fluor hóa nước cấp công cộng, đưa fluor vào muối ăn... Tuy nhiên do điều kiện còn khó khăn về kinh tế và nhân lực nên mức độ phủ rộng của các chương trình này còn rất hạn chế. Chính vì vậy việc kết hợp thêm các biện pháp phòng sâu răng bằng fluor theo con đường tại chỗ như Gel fluor, Véc-ni fluor v.v… nhằm hạ thấp tỷ lệ bệnh răng miệng trong cộng đồng như các nước tiên tiến đã làm là hết sức cần thiết. Đến nay, Việt Nam vẫn chưa có báo cáo nào về sử dụng Gel fluor để phòng, điều trị sâu răng cho người cao tuổi.35 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu của chúng tôi gồm ba thiết kế nghiên cứu riêng biệt: - Nghiên cứu thực nghiệm: nhằm xác định những bằng chứng ngấm fluor vào men và ngà răng NCT. - Nghiên cứu mô tả cắt ngang: nhằm mô tả thực trạng bệnh răng miệng, nhu cầu điều trị và một số yếu tố liên quan ở NCT thành phố Hải Phòng. - Nghiên cứu can thiệp: nhằm đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng bệnh sâu răng bằng gel fluor 1,23% ở một nhóm NCT thành phố Hải Phòng. 2.1. Nghiên cứu thực nghiệm 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm Đối tượng nghiên cứu là các răng của người cao tuổi được nhổ ra do bệnh lý quanh răng. - Tiêu chuẩn lựa chọn: răng không bị sâu vỡ, thân và chân răng còn nguyên vẹn. Chỉ số Diagnodent  13. - Tiêu chuẩn loại trừ: răng có lỗ sâu chẩn đoán theo ICIDAS, thân hoặc chân răng bị gãy, vỡ hoặc răng có chỉ số Diagnodent >13. 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu - Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội - Khoa Hình thái, Viện 69 - Bộ Tư lệnh Lăng. 2.1.3. Phương pháp nghiên cứu Là nghiên cứu invitro - nghiên cứu thực nghiệm trong phòng thí nghiệm nhằm xác định những bằng chứng ngấm fluor vào men và ngà răng ở NCT sau khử khoáng. Mô tả hình thái dưới kính hiển vi điện tử quét. 2.1.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu 2.1.4.1. Vật liệu và công cụ thu thập thông tin - Dụng cụ và vật liệu chuẩn bị mẫu răng36 + Ghế nha khoa + Máy lấy cao răng siêu âm + Khay quả đậu, gắp + Tay khoan chậm đầu thẳng + Đĩa cắt kim cương kích thước 15 x 0,1mm; 20 x 0,1mm + Bàn chải răng lông mềm + Máng áp gel + Lọ thủy tinh nút mài + Thiết bị Diagnodent 2190-KaVo (Đức). - Dụng cụ và vật liệu trong phòng thí nghiệm + Kính hiển vi điện tử quét + Khay thủy tinh có chia ô + Cốc thủy tinh các loại. Hình 2.1. Kính hiển vi điện tử quét JSM - 5410LV (Nguồn: Khoa Hình thái - Viện 69 – Bộ Tư lệnh Lăng) - Hóa chất + Nước bọt nhân tạo. + Axit phosphoric 37% + Kem chải răng P/S người lớn + Gel fluor 1,23%37 + Cồn 500, 700, 850, 960, 1000. + Ether nguyên chất. + Vàng (Desk II, Dentor Moorestown, NJ, United States). 2.1.4.2. Các bước tiến hành nghiên cứu * Bước 1: Chuẩn bị mẫu răng nghiên cứu - Mẫu nghiên cứu gồm 30 răng NCT các loại đã nhổ, được bảo quản trong lọ đựng nước bọt nhân tạo. - Răng được lấy sạch cao răng, đánh bóng bằng chổi cước. - Đo chỉ số Diagnodent trước khi khử khoáng. - Đánh dấu thống nhất vị trí đo và can thiệp trên các răng bằng tay khoan chậm và đĩa cắt kim cương kích thước 15 x 0,1mm. Tất cả các răng được can thiệp tại 2/3 trên mặt ngoài thân răng và 2/3 dưới mặt ngoài chân răng. - Khử khoáng vùng can thiệp ở thân và chân răng bằng axit phosphoric 37% trong 15 giây. Rửa sạch bằng tay xịt hơi nước của ghế nha khoa. - Thổi khô. Đo chỉ số Diagnodent sau khi khử khoáng. - Ngâm răng trong nước bọt nhân tạo. * Bước 2: Can thiệp trên mẫu răng Các răng sau khi khử khoáng được chia thành 2 nhóm: - Nhóm 1: gồm các răng được áp gel fluor 1,23% Lấy gel vào máng. Đặt vị trí răng đã được khử khoáng vào máng gel fluor 1,23% trong 4 phút. Rửa sạch răng dưới vòi nước chảy trong 1 phút. - Nhóm 2: gồm các răng được chải bằng kem chải răng P/S người lớn Lấy kem vào bàn chải. Chải vùng khử khoáng trong thời gian 4 phút. Rửa sạch răng dưới vòi nước chảy trong 1 phút. - Chuyển cắt răng: Sử dụng tay khoan chậm và đĩa cắt kim cương kích thước 20 x 0,1mm. Cắt dọc và cắt ngang qua thân và chân răng tại trung tâm vùng can thiệp. Lưu ý sử dụng tốc độ thấp và tưới nước muối sinh lý trong khi cắt.38 - Dùng bàn chải lông mềm chải nhẹ bề mặt mẫu răng dưới vòi nước chảy. - Ngâm mẫu trong nước bọt nhân tạo và chuyển phòng thí nghiệm. Hình 2.2. Răng sau khi được chải kem và áp gel fluor (Nguồn: Đề tài Nghiên cứu sinh) * Bước 3: Xử lý mẫu - Khử nước trong các mẫu bằng cồn có nồng độ tăng dần theo qui trình + Cồn 500 x 5 phút/lần x 1 lần + Cồn 700 x 20 phút/lần x 1 lần + Cồn 850 x 20 phút/lần x 1 lần + Cồn 960 x 20 phút/lần x 1 lần + Cồn 1000 x 20 phút/lần x 2 lần. - Khử cồn trong các mẫu bằng ether + Cồn 1000 + ether nguyên chất (tỉ lệ 1/1) x 20 phút/lần x 1 lần. + Ether nguyên chất x 20 phút/lần x 1 lần. + Làm khô mẫu trong không khí. - Mạ phủ mẫu + Gắn mẫu trên đế mang mẫu của kính hiển vi điện tử bằng băng dính cacbon chuyên dụng.39 + Mạ phủ mẫu bằng vàng trên máy mạ phủ JFC-1200 (Nhật Bản) với thời gian 55 giây. Hình 2.3. Răng sau khi được mạ phủ gắn trên đế mang mẫu (Nguồn: Đề tài Nghiên cứu sinh) 2.1.4.3. Đánh giá kết quả - Soi mẫu dưới kính hiển vi điện tử quét JSM - 5410LV của Nhật Bản ở độ phóng đại khác nhau. - Đánh giá bề mặt thân và chân răng NCT trước khử khoáng, sau khử khoáng, sau chải kem đánh răng và áp gel fluor 1,23%. 2.2. Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Là người cao tuổi (theo luật người cao tuổi của Việt Nam năm 2009 quy định: NCT là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên, không phân biệt nam, nữ). + Sống tại địa bàn thành phố Hải Phòng trong thời gian điều tra. + Đồng ý, tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Đang bị bệnh lý toàn thân cấp tính. + Không đồng ý tham gia nghiên cứu và không có mặt trong khi điều tra.40 + Không đủ năng lực trả lời các câu hỏi phỏng vấn (mắc bệnh tâm thần, người câm, điếc...). 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu * Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2015. * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. Đây là một phần của đề tài cấp Bộ: “Nghiên cứu thực trạng bệnh răng miệng ở người cao tuổi Việt Nam”. * Mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu được tính theo công thức [95]: 222/1)1(dppZnx DE Trong đó: n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có. p: Tỷ lệ mắc bệnh sâu răng tại cộng đồng của người trên 45 tuổi (78%), theo điều tra răng miệng toàn quốc Việt Nam năm 2001 [4] d: Độ chính xác tuyệt đối (chọn d = 2,73%) Z(1-α/2): hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa thống kê  = 0,05, tương ứng với độ tin cậy là 95% thì Z(1-α/2) = 1,96 - Do sử dụng kỹ thuật chọn mẫu 30 chùm ngẫu nhiên nên cỡ mẫu cần nhân với hệ số thiết kế. Chọn DE =1,5 - Do vậy, cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là 1328 người cao tuổi. Thực tế nghiên cứu tiến hành điều tra trên 1350 người cao tuổi. 2.2.3. Cách chọn mẫu Áp dụng kỹ thuật chọn 30 chùm theo từng bước [43]: - Lập danh sách các xã, phường của thành phố Hải Phòng. Sau đó lập một bảng điền thông tin về dân số NCT của từng xã, phường rồi tiến hành tính dân số NCT cộng dồn. - Tính khoảng cách mẫu (k)41 - Chọn chùm nghiên cứu: Cỡ mẫu cho mỗi chùm là: 1328/30  44,3  chọn 45 NCT. - Chọn đối tượng nghiên cứu: lên danh sách NCT trong xã/phường, chọn ngẫu nhiên đơn 45 NCT từ danh sách đó cho đến khi đủ số lượng đối tượng tham gia nghiên cứu. 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu - Tập huấn cán bộ nghiên cứu: gồm 30 người trong đó có 15 người khám và 15 người ghi. - Thu thập số liệu bằng việc sử dụng một bảng câu hỏi để phỏng vấn từng người, khám răng miệng. + Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu để thu thập các thông tin về đặc trưng cá nhân (tuổi, giới, địa dư, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, điều kiện kinh tế gia đình, lần khám răng gần nhất...). + Khám lâm sàng xác định thực trạng và nhu cầu điều trị bệnh răng miệng ở người cao tuổi. Việc phỏng vấn đối tượng nghiên cứu và khám lâm sàng được thực hiện tại trạm y tế của mỗi xã/phường. Thời gian buổi sáng bắt đầu từ 7h30' - 11h30' và buổi chiều bắt đầu từ 14h00' - 16h30'. Trung bình mỗi lần phỏng vấn khoảng 15 phút/đối tượng, khám khoảng 10 phút/đối tượng. 2.2.5. Các chỉ số và biến số nghiên cứu cắt ngang Sức khỏe răng miệng là khái niệm rộng bao gồm tình trạng bệnh lý của răng, mô quanh răng, mất răng. Ngoài ra còn có bệnh lý của xương hàm, bệnh lý niêm mạc miệng, bệnh lý tuyến nước bọt, bệnh lý khớp thái dương hàm... Trong phạm vi của đề tài, nhóm nghiên cứu tập trung vào các biến số và chỉ số của tình trạng sâu răng và mất răng.42 Bảng 2.1. Một số biến số, chỉ số trong nghiên cứu cắt ngang Các loại biến số Phân loại Cách thu thập số liệu Giới tính Biến định tính Phỏng vấn Tuổi Biến định tính Phỏng vấn Địa dư Biến định tính Phỏng vấn Trình độ học vấn Biến định tính Phỏng vấn Nghề nghiệp Biến định tính Phỏng vấn Tình trạng hôn nhân Biến định tính Phỏng vấn Xếp loại kinh tế Biến định tính Phỏng vấn Thời gian khám răng gần nhất Biến định tính Phỏng vấn Số lần chải răng/ngày Biến định tính Phỏng vấn Sâu răng Biến định tính Khám Mất răng Biến định tính Khám Trám răng Biến định tính Khám Số răng sâu Biến định lượng Khám Số răng trám Biến định lượng Khám Số răng mất Biến định lượng Khám Chỉ số DMFT Biến định lượng Khám Nhu cầu điều trị sâu răng Biến định tính Khám Nhu cầu răng giả Biến định tính Khám 2.2.6. Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu cắt ngang Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán sâu răng của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997, được bổ sung năm 2013. * Đánh giá tình trạng răng Bảng 2.2. Các tiêu chuẩn đánh giá tình trạng răng [11] Mã số: Tình trạng Tiêu chuẩn 0: Khỏe mạnh Thân răng Chân răng Không có lỗ sâu đã hoặc chưa điều trị ở thân và chân. Không ghi nếu chỉ nghi ngờ và không có đủ các yếu tố dương tính43 1: Sâu Sâu thân răng Sâu chân răng Có lỗ sâu rõ, đáy hoặc thành mềm hoặc men bị đục khoét ở phía dưới. Cảm nhận mềm, dai ở chân răng, chỉ trám tạm. Sâu hủy hết phần thân. Không ghi nếu nghi ngờ. Ghi ưu tiên sâu chân răng. 2: Trám và sâu tái phát Thân hoặc chân răng đã trám sâu lại hoặc sâu mới. Lưu ý nhận định vị trí và nguyên ủy của lỗ sâu 3: Răng trám đã tốt Có một hoặc nhiều miếng trám vĩnh viễn hoặc không thấy lỗ sâu khác hoặc răng đã được chụp bọc do sâu 4: Răng mất do sâu Răng đã nhổ do sâu 5: Răng mất vì lý do khác Nhổ để chỉnh, nha chu, phục hình 6: Mòn mặt nhai 6A: Mòn độ I 6B: Mòn độ II 6C: Mòn độ III 6D: Mòn độ IV Mòn men có những điểm lộ ngà ở núm Mòn ngà nông lộ ngà nhiều điểm <1mm Mòn ngà sâu lộ ngà nhiều điểm >1mm chưa lộ tủy Mòn ngà sâu lộ tủy, biến chứng tủy 7: Răng đặc biệt Trụ cầu, chụp bọc hay mặt dán Răng trụ cầu cố định không vì lý do sâu Các kỹ thuật dán mặt ngoài RC không do sâu Cắm ghép: chân răng được đặt trụ 8: Mòn và tiêu cổ răng 8A, 8B, 8C Mòn men rõ ở cổ răng Mòn lộ ngà ở cổ răng Tiêu cổ răng điển hình T: sang chấn răng TA TB TC Gãy vỡ không hết 1 núm hoặc 1/4 thân răng cửa Gãy vỡ cả núm hoặc 1/4 thân răng cửa Gãy vỡ hở lộ tủy 9: (X) Răng bị loại Dùng cho bất cứ răng nào không thể khám được44 * Đánh giá nhu cầu điều trị sâu răng Bảng 2.3. Mã nhu cầu điều trị sâu răng [11] Mã Nhu cầu điều trị 0 Không cần điều trị, thân răng lành mạnh 1 Trám 1 mặt 2 Trám ≥2 mặt: chỉ định khi có các tổn thương sâu, có trám tạm, miếng trám vĩnh viễn không tốt 3 Làm chụp thân răng bởi bất cứ lý do gì (sâu to, mẻ lớn…) 4 Mặt dán: bởi mục đích thẩm mỹ 5 Điều trị tủy: phục hồi thân răng sau đó trám hoặc làm chụp 6 Nhổ răng: do bệnh tủy, răng lung lay mất chức năng, để chỉnh nha… 7-8 Các điều trị khác (tiêu lõm hình chêm, phục hình răng gãy, mòn... ) 9 Không ghi nhận 2.3. Nghiên cứu can thiệp 2.3.1. Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Là người cao tuổi (là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên, không phân biệt nam, nữ). + Sống tại địa bàn bốn xã Đông Sơn, Thủy Sơn, Kiền Bái và Ngũ Lão, huyện Thủy Nguyên, thành phố Hải Phòng trong thời gian điều tra. + Còn ít nhất 10 răng khỏe mạnh. + Đồng ý, tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Những người có tiền sử dị ứng với fluor. + Những người đang điều trị bằng các thuốc có phản ứng chéo với fluor như Chlorhexidine. + Đang bị bệnh lý toàn thân cấp tính.45 + Người không có mặt trong lần khám trước đó. + Những người ăn trầu làm men răng đã đổi màu. + Người không đủ năng lực trả lời các câu hỏi (tâm thần, người câm, điếc,...) 2.3.2. Phương pháp nghiên cứu * Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2017. * Thiết kế nghiên cứu: Là một nghiên cứu can thiệp lâm sàng có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả dự phòng và điều trị sâu răng của Gel fluor 1,23% và kem chải răng P/S 0,145% fluor, sau 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng theo dõi. * Mẫu nghiên cứu Chúng tôi dựa theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp [95]: 221222111)2/1(21)(])1()1()1(2[ppppppZppZnn Trong đó: - n1 = Cỡ mẫu nghiên cứu cho nhóm can thiệp (số người cao tuổi được áp Gel fluor 1,23%). - n2 = Cỡ mẫu nghiên cứu cho nhóm đối chứng (số người cao tuổi được chải kem P/S 0,145% fluor). - Z(1-/2) = hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96) - Z1- = lực mẫu (=80%) - p1 = tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn trong nhóm can thiệp, sau 18 tháng theo dõi ước lượng là 35% - p2 = tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn trong nhóm chứng, ước lượng là 55% sau 18 tháng theo dõi - p = (p1 + p2)/2 Theo công thức tính được cỡ mẫu cần thiết tối thiểu cho 2 nhóm nghiên cứu là n1 = n2 = 96 NCT. Để đề phòng mất đối tượng nghiên cứu do thời gian theo dõi dài, chúng tôi lấy thêm 30%. Cụ thể chúng tôi đã can thiệp trên cỡ46 mẫu: nhóm can thiệp n = 146, nhóm đối chứng n = 152. Qua theo dõi 4 đợt khám trong 18 tháng, cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi thu được: - Ở nhóm can thiệp: Khám lần 1: 146 NCT; Khám lần 2: 135 (92,5%); Khám lần 3: 126 (86,3%); Khám lần 4: 106 (72,6%)  Mất 40 đối tượng nghiên cứu, tương đương 27,4% so với ban đầu - Ở nhóm đối chứng: Khám lần 1: 152; Khám lần 2: 148 (97,4%); Khám lần 3: 134 (88,2%); Khám lần 4: 112 (73,7%).  Mất 40 đối tượng nghiên cứu, tương đương 26,3% so với ban đầu Tuy nhiên, so với cỡ mẫu đã tính theo công thức, sau can thiệp cả nhóm can thiệp (n = 106) và nhóm đối chứng (n = 112) đều có cỡ mẫu lớn hơn cỡ mẫu tối thiểu cần có (n = 96). Vì vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu đảm bảo tính khoa học. Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp Nhóm can thiệp Nhóm đối chứng Đánh giá sau áp gel fluor n lần 2 = 135; lần 3 = 126; lần 4 = 106 Đánh giá trước áp gel fluor n lần 1 = 146 Đánh giá trước chải răng n lần 1 = 152 Đánh giá sau chải răng n lần 2 = 148; lần 3 = 134; lần 4 = 112 So sánh So sánh47 2.3.3. Cách chọn mẫu - Bước 1: chọn chủ đích bốn xã Đông Sơn, Thủy Sơn, Kiền Bái và Ngũ Lão thuộc huyện Thủy Nguyên, thành phố Hải Phòng làm địa điểm nghiên cứu. Đây là bốn xã gần nhau, nằm xung quanh thị trấn Núi Đèo, có điều kiện kinh tế, xã hội khá tương đồng. Thủy Nguyên là một huyện lớn nằm bên dòng sông Bạch Đằng lịch sử. Diện tích tự nhiên: 242,7 km², dân số trên 310.000 người gồm 35 xã, 2 thị trấn, trong đó có 6 xã miền núi, mật độ dân số 1.309 người/km2. Vị trí địa lý của huyện: phía Bắc, Đông Bắc giáp tỉnh Quảng Ninh; phía Tây Nam giáp huyện An Dương và nội thành Hải Phòng; phía Đông Nam là cửa biển Nam Triệu. Địa hình Thủy Nguyên khá đa dạng, vừa có núi đất, núi đá vôi, vừa có đồng bằng và hệ thống sông hồ dày đặc. Đây chính là những điều kiện tự nhiên thuận lợi để huyện Thủy Nguyên phát triển một nền kinh tế đa dạng về ngành nghề bao gồm cả nông nghiệp, công nghiệp, tiểu thủ công nghiệp, thủy sản và du lịch [96]. Công tác y tế, dân số và chăm sóc sức khỏe cộng đồng trên địa bàn huyện được quan tâm, đặc biệt là các xã vùng sâu, vùng xa. Đến nay, huyện đã hoàn thành chương trình đưa bác sĩ về cơ sở, sửa chữa các trạm y tế xã, đầu tư hệ thống trang thiết bị hiện đại, phục vụ tốt công tác khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, lĩnh vực khám chữa bệnh Răng Hàm Mặt trên địa bàn huyện chưa phát triển đồng đều, công tác chăm sóc sức khỏe răng miệng tại các đơn vị trạm y tế xã đều do các cán bộ y tế chung đảm nhiệm. Vì vậy tình trạng bệnh lý răng miệng trên địa bàn huyện còn phổ biến, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị răng hàm mặt còn thấp dẫn tới chất lượng cuộc sống của nhân dân chưa đạt được như kỳ vọng. + Kiền Bái là xã can thiệp (sử dụng gel fluor 1,23% dự phòng bệnh sâu răng), nằm về phía tây so với trung tâm huyện Thủy Nguyên. Xã có diện tích 4,43 km², dân số năm 1999 là 9563 người, mật độ dân số đạt 2159 người/km².48 + Thủy Sơn là xã can thiệp (sử dụng gel fluor 1,23% dự phòng bệnh sâu răng), nằm về phía tây và sát với thị trấn trung tâm của huyện. Diện tích của xã khoảng 3,67 km², dân số năm 1999 là 6095 người, mật độ dân số đạt 1661 người/km². + Đông Sơn là xã đối chứng (sử dụng kem chải răng P/S 0,145%), nằm ở phía bắc và gần trung tâm huyện Thuỷ Nguyên, với địa hình bán sơn địa, tổng diện tích khoảng 4,56 km². Dân số năm 1999 là 5786 người; mật độ dân số đạt 1269 người/km². + Ngũ Lão là xã đối chứng (sử dụng kem chải răng P/S 0,145%), nằm ở phía đông bắc so với trung tâm huyện Thủy Nguyên. Xã có diện tích 6,52 km², dân số năm 1999 là 9492 người, mật độ dân số đạt 1456 người/km². - Bước 2: Trong mỗi xã, dựa vào danh sách NCT của Hội NCT xã, chọn chủ đích ít nhất 50 đối tượng mỗi xã đủ tiêu chuẩn lựa chọn tham gia vào nghiên cứu. - Bước 3: Lập danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu. 2.3.4. Tiến hành nghiên cứu 2.3.4.1. Kỹ thuật và quy trình chuẩn bị trước khi tiến hành khám và can thiệp - Tập huấn và định chuẩn cho cán bộ nghiên cứu về cách thức khám, chẩn đoán sâu răng theo tiêu chuẩn ICDAS, phỏng vấn, ghi phiếu đánh giá. - Phỏng vấn và lấy phiếu xác nhận đồng ý tham gia nghiên cứu của người cao tuổi. - Giáo dục nha khoa và hướng dẫn phương pháp chải răng cho toàn bộ người cao tuổi. - Lấy cao răng, điều trị bệnh quanh răng, trám các răng sâu đã thành lỗ. - Lập hồ sơ theo dõi trước và sau khi can thiệp. 2.3.4.2. Vật liệu và công cụ thu thập thông tin - Bộ khay khám: khay quả đậu, gương có chiếu đèn, thám trâm, gắp.49 Hình 2.4. Gương có chiếu đèn - Bông, cồn, găng tay. - Nồi hấp vô khuẩn. - Phiếu khám và phiếu thu thập thông tin. - Máy nén khí có đầu thổi hơi. - Kem chải răng P/S loại dành cho người lớn + Tên thương mại là kem P/S ngừa sâu răng vượt trội, do tập đoàn Unilever Việt Nam sản xuất. + Đóng gói dạng týp loại 240 gam. + Có thành phần hoạt chất fluor với hàm lượng 0,145% fluor. - Bàn chải đánh răng P/S. - Cốc nhựa dùng một lần. Hình 2.5. Kem đánh răng P/S và bàn chải người lớn - Máng áp gel fluor. - Gel fluor 1,23% (NaF) do hãng Dharma Research của Mỹ sản xuất.50 + Tên thương mại: Ionite 1,23% APF Fluoride Gel + Đóng lọ: 250ml, hàm lượng theo tỷ lệ phần trăm hoạt chất 1,23% NaF (10 gam gel chứa 0,272 g NaF), số ion fluor giải phóng khi hòa tan tương ứng là 12300 ppm. Hình 2.6. Lọ gel Ionite APF Fluoride 1,23% và máng áp gel (Nguồn: Đề tài nghiên cứu sinh) 2.3.4.3. Biện pháp vô khuẩn - Trang phục bảo vệ gồm: áo blouse, mũ, khẩu trang, găng vô khuẩn. - Rửa tay trước khi mang găng bằng xà phòng nước có chất khử khuẩn, không kích thích da của Lifebuoy. - Sử dụng Hydroperoxyde 6% để khử khuẩn dụng cụ (ngâm dụng cụ 30 phút). - Sử dụng Autoclave để tiệt khuẩn dụng cụ. - Bảo quản từng loại dụng cụ trong những hộp đựng bằng kim loại. 2.3.4.4. Quy trình kỹ thuật thực hiện can thiệp - Trước khi can thiệp, cả hai nhóm can thiệp và nhóm chứng được khám phát hiện sâu răng bằng phương pháp quan sát thông thường, sử dụng tay xịt hơi thổi khô để quan sát những thay đổi có thể có trên bề mặt răng khô và cây thăm dò đầu tròn để hỗ trợ phát hiện sự mất liên tục trên bề mặt men. Đánh giá sâu răng theo tiêu chí của hệ thống ICDAS.51 - Nhóm can thiệp được thực hiện áp gel theo lịch cố định: thời gian cho mỗi lần áp gel là 4 phút vào buổi sáng, mỗi lần cách nhau 06 tháng, 04 lần trong 18 tháng. Lượng gel cho mỗi lần áp tương đương với 6 gam. - Nhóm chứng được phát bàn chải và kem chải răng P/S người lớn.  Quy trình áp Gel fluor1,23% Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân, vật liệu và dụng cụ - Vật liệu và dụng cụ gồm: Gel fluor 1,23%, máng áp gel, cốc súc miệng, nước sạch, giấy ăn. - Người cao tuổi ngồi thành hàng ngang gần bồn rửa có vòi nước. - Người cao tuổi được hướng dẫn cách ngậm miệng, mím môi và những thay đổi khi ngậm máng áp gel trong miệng. Bước 2: Áp gel - Lấy gel vào máng: được thực hiện bởi chính người nghiên cứu, cần lưu ý kiểm soát: + Lượng gel được lấy cho một người trong 1 lần áp tương đương = 3gam/hàm, hai hàm = 6 gam. + Cần lắc lọ gel trước khi lấy. Hình 2.7. Lấy gel fluor vào khay áp gel (Nguồn: Đề tài nghiên cứu sinh) - Mỗi lần thực hiện áp đồng loạt cho 2 người cao tuổi.52 - Sau khi lấy đủ gel vào máng, kiểm tra lại thời gian và bấm giờ để tính thời gian (4 phút), nghiên cứu sinh và người tham gia nghiên cứu đồng loạt đưa máng áp gel vào miệng người cao tuổi. Hướng dẫn người cao tuổi ngậm đúng máng áp gel, môi ngậm kín, người áp dùng tay xoa ép bên ngoài miệng để gel phủ kín đều các kẽ răng và cổ răng. Hình 2.8, 2.9. Áp gel fluor cho người cao tuổi (Nguồn: Đề tài nghiên cứu sinh) - Trong thời gian áp gel, bác sĩ vừa quan sát vừa hướng dẫn, động viên người cao tuổi mím chặt môi và thấm nước bọt. - Khi hết thời gian 4 phút, yêu cầu người cao tuổi há miệng, lấy máng áp gel ra khỏi miệng và súc miệng với nước sạch. Hình 2.10. Máng áp gel fluor sau khi lấy ra khỏi miệng người cao tuổi (Nguồn: Đề tài nghiên cứu sinh) Bước 3: Hướng dẫn người cao tuổi sau áp gel53 Chỉ ăn nhai tối thiểu sau 30 phút, không súc miệng với dung dịch chlorhexidine. 2.3.5. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu can thiệp * Biến số Bảng 2.4. Một số biến sử dụng trong nghiên cứu can thiệp Các loại biến số Phân loại Cách thu thập số liệu Giới tính Biến định tính Phỏng vấn Tuổi Biến định tính Phỏng vấn Sâu răng Biến định tính Khám Mất răng Biến định tính Khám Trám răng Biến định tính Khám Số răng sâu Biến định lượng Khám Số răng trám Biến định lượng Khám Số răng mất Biến định lượng Khám * Chỉ số - Chỉ số DMFT + Chỉ số DMFT được tính toán bằng việc đánh giá hàm răng trên từng răng Thành phần DT: bao gồm tất cả các răng bị sâu ở thân và chân răng và các răng đã hàn lại có sâu. Thành phần MT: Bao gồm các răng mất do sâu và do bất kỳ nguyên nhân nào khác đối với người trên 30 tuổi. Thành phần FT: bao gồm các răng đã hàn không sâu. + Cách tính: DMFT (1 người) = DT + MT + FT DMFT (quần thể) - Chỉ số hiệu quả (CSHQ): Sử dụng CSHQ để đánh giá một số chỉ số (tỷ lệ %) thay đổi sau can thiệp so với trước can thiệp [97]. Trong nghiên cứu54 này chúng tôi sử dụng CSHQ để đánh giá tỷ lệ bệnh sâu răng, mất răng và chỉ số DMFT thay đổi sau can thiệp so với trước can thiệp ở nhóm NCT sử dụng gel fluor 1,23% (nhóm can thiệp) và kem chải răng P/S 0,145% fluor (nhóm đối chứng). Công thức tính CSHQ: + CSHQct: Chỉ số hiệu quả của nhóm can thiệp + CSHQđc: Chỉ số hiệu quả của nhóm đối chứng + p1ct : Tỷ lệ trước can thiệp bệnh sâu răng của nhóm can thiệp + p2ct : Tỷ lệ sau can thiệp bệnh sâu răng của nhóm can thiệp + p1đc : Tỷ lệ trước can thiệp bệnh sâu răng của nhóm đối chứng + p2đc : Tỷ lệ sau can thiệp bệnh sâu răng của nhóm đối chứng - Chỉ số can thiệp (CSCT): Sử dụng CSCT (tỷ lệ %) để đánh giá hiệu quả can thiệp giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng: CSCT (%) = CSHQct – CSHQđc So sánh kết quả các chỉ số thu thập được trước và sau can thiệp và rút ra kết luận cần thiết. Hiệu quả của can thiệp cộng đồng được đánh giá dựa vào so sánh sự khác biệt về tỷ lệ bệnh giữa nhóm người cao tuổi ở xã đã can thiệp và xã đối chứng trước và sau thời điểm can thiệp. 2.3.6. Một số tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu can thiệp Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn đánh giá và ghi nhận sâu răng của hệ thống đánh giá và phát hiện sâu răng quốc tế ICDAS [11],[22] trên lâm sàng. * Nguyên tắc chung: - Dùng bông ướt lau sạch mặt răng. - Khám và ghi nhận các mặt của tất cả các răng và sâu răng kết hợp với miếng trám.55 * Tiêu chuẩn xác định sâu thân răng: - ICDAS mã số 0 (răng lành mạnh) + Không thấy bằng chứng nào có xoang sâu. + Sau khi thổi khô 5 giây, không thấy đốm trắng đục hay nghi ngờ có đốm trắng đục. + Thiểu sản men, nhiễm fluor trên răng, mòn răng (cơ học, hóa học), vết dính nội, ngoại sinh. Hình 2.11. Hình ảnh răng lành mạnh [11] - ICDAS mã số 1 + Không có bất kỳ sự thay đổi nào về màu sắc do hoạt động gây bệnh khi quan sát răng ướt. + Có đốm trắng đục sau khi thổi khô 5 giây. Hình 2.12. Hình ảnh đốm trắng đục sau thổi khô [11] - ICDAS mã số 2 + Có màu vàng hay nâu lan rộng thấy rõ lan rộng trên hố và rãnh.56 + Đốm trắng đục hoặc sự đổi màu không đồng nhất với men răng thấy rõ khi răng ướt. Hình 2.13. Hình ảnh đốm trắng đục khi răng ướt [11] - ICDAS mã số 3 + Xoang sâu với đốm trắng đục hay màu nâu đen, sau khi thổi khô 5 giây thấy rõ đường vào xoang. + Xoang sâu nhỏ vỡ men nhưng không thấy ngà hay bóng mờ bên dưới. Hình 2.14. Hình ảnh đốm trắng đục, nâu [11] - ICDAS mã số 4 + Thấy bóng mờ màu nâu hay đen từ ngà một cách rõ rệt có kèm theo vỡ men hay không vỡ men bên trên (nhưng không thấy ngà). + Có xoang sâu ánh màu xám, xanh dương hoặc nâu nhưng không thấy ngà (đường vào xoang rất nhỏ).57 Hình 2.15. Hình ảnh sâu ngà [11] - ICDAS mã số 5 Xoang sâu thấy ngà, có thể dùng cây thăm dò CPI của WHO để xác định ngà lộ và độ sâu của ngà (nếu có nghi ngờ sâu có thể đến tủy, tuyệt đối không được dùng cây thăm dò). Hình 2.16. Hình ảnh sâu ngà xoang nhỏ [11] - ICDAS mã số 6 + Xoang sâu thấy ngà. + Xoang sâu có độ sâu và độ rộng trên1/2 mặt thân răng.58 Hình 2.17. Hình ảnh sâu ngà xoang to [11] * Tiêu chuẩn xác định sâu thân răng kết hợp với miếng trám - ICDAS mã số 0: răng trám tốt không có sâu + Mặt răng có miếng trám. + Không thấy bằng chứng có xoang sâu. + Sau khi thổi khô 5 giây không thấy đốm trắng đục hay nghi ngờ có đốm trắng đục. - ICDAS mã số 1 + Mặt răng có miếng trám. + Đốm trắng đục hay có sự đổi màu sau khi thổi khô 5 giây. - ICDAS mã số 2 + Mặt răng có miếng trám. + Có đốm trắng đục lan rộng đến miếng trám ngay khi răng ướt. + Có màu vàng hay nâu lan rộng đến miếng trám ngay khi răng ướt. - ICDAS mã số 3 + Mặt răng có miếng trám. + Xoang sâu ngay viền miếng trám < 5 mm (không có đốm trắng đục hay sự đổi màu trên bề mặt men lành mạnh hay bóng mờ từ ngà). - ICDAS mã số 4 + Mặt răng có miếng trám.59 + Sâu vỡ men, cement (nhưng không thấy ngà) kết hợp với miếng trám và có bóng mờ từ ngà (cần chú ý phân biệt ánh xám đen của miếng trám Amalgam và bóng mờ từ ngà). - ICDAS mã số 5 + Mặt răng có miếng trám. + Vỡ men lan rộng >5 mm (trường hợp không thấy viền miếng trám, nhưng có sự mất liên tục tại bờ miếng trám và ngà răng thì dùng cây CPI để thăm dò). - ICDAS mã số 6 + Mặt răng có miếng trám. + Xoang sâu lan rộng cả chiều sâu, độ rộng và ngà răng thấy rõ từ thành hay đáy xoang. * Chẩn đoán phân biệt: + Nhiễm fluor: men răng có các vằn trắng mờ, có các đốm hoặc các vằn kẻ ngang. Các chấm thường nhẵn, nhiều ở mặt ngoài, có đều ở các răng đối xứng. Các răng bị ảnh hưởng nhiều nhất là răng hàm nhỏ, răng cửa trên và răng hàm lớn thứ hai [40]. + Thiểu sản men: tổn thương thường lan theo chiều rộng, vị trí thường gặp ở mặt ngoài răng, ở cả nhóm răng có cùng thời gian hình thành. + Nhiễm Tetracyclin: răng thường có màu vàng, trở nên tối màu và nâu hơn khi tiếp xúc với ánh sáng. Màu của răng có thể vàng, nâu, xám đậm hoặc xanh lơ, đỏ tía [37]. 2.4. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được kiểm tra chặt chẽ, nhập bằng phần mềm EPI DATA 3.1, phân tích trên phần mềm SPSS 20.0 theo phương pháp thống kê y học. Số liệu được phân tích và trình bày dưới dạng tần số, tỷ lệ %, trung bình và độ lệch chuẩn.60 Test χ2, Kwallis-Test hoặc Mann-whitney test và giá trị p được sử dụng để biểu thị sự khác biệt giữa các biến số độc lập và biến số phụ thuộc. Phân tích hồi qui đa biến cũng được sử dụng để loại trừ các sai số nhiễu cho mối liên quan giữa biến số độc lập và biến số phụ thuộc. Tính OR: Khi đánh giá một số yếu tố liên quan đến biến phụ thuộc bằng mô hình hồi quy logistic, sử dụng tỷ suất chênh với khoảng tin cậy 95% (OR, 95%CI), được xem là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. Biến phụ thuộc bao gồm tỷ lệ mắc bệnh sâu răng, mất răng và một số yếu tố liên quan đưa vào mô hình bao gồm giới, nhóm tuổi, địa dư, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân, xếp loại kinh tế, số lần chải răng/ngày. HQCT được đánh giá bằng test kiểm định giả thuyết, giá trị p được so sánh trong từng nhóm và giữa hai nhóm đối chứng và can thiệp trước và sau can thiệp. Sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê khi p<0,05. 2.5. Sai số và hạn chế sai số trong nghiên cứu 2.5.1. Sai số - Sai số đo lường có thể xuất hiện do bộ công cụ và phương pháp khám lâm sàng không thống nhất giữa nghiên cứu sinh và nhóm can thiệp. - Sai số nhớ lại: Đối tượng nghiên cứu là NCT nên trí nhớ và khả năng nghe có thể suy giảm, sai số nhớ lại do một số đối tượng nghiên cứu nghe không rõ câu hỏi của cán bộ y tế và nhớ chưa chính xác các sự kiện đã diễn ra để trả lời chính xác. 2.5.2. Biện pháp hạn chế sai số - Bộ dụng cụ khám được kiểm tra kỹ lưỡng đạt tiêu chuẩn trước khi đưa vào sử dụng. Thống nhất phương pháp khám lâm sàng, ghi bệnh án, ký hiệu sử dụng được thống nhất cho tất cả bác sĩ bao gồm nghiên cứu sinh và nhóm can thiệp.61 - Thiết kế bộ công cụ thu thập số liệu ngắn gọn, logic dùng từ dễ hiểu và thử nghiệm cẩn thận trước khi đưa vào điều tra chính thức để đối tượng nghiên cứu không hiểu sai ý của câu hỏi phỏng vấn. - Tập huấn điều tra viên cẩn thận về phương pháp và kỹ năng phỏng vấn, thăm khám cho NCT. Khi thu thập thông tin, nghiên cứu viên giới thiệu rõ bản thân, mục đích nghiên cứu để đối tượng nghiên cứu yên tâm, hợp tác khi điều tra. - Trong khi khám có 5-10% các mẫu được khám lại bởi cùng một người khám và bởi một người khác để đánh giá độ tin cậy trên cùng người khám và giữa những người khám khác nhau, phiếu khám được ghi lại như bình thường. Sau đó lập bảng tính chỉ số Kappa và so sánh với phân loại chuẩn [95]: 0,0 - <0,2 : không phù hợp, phù hợp rất ít. 0,2 - <0,4 : phù hợp nhẹ, phù hợp yếu. 0,4 - <0,6 : phù hợp mức trung bình, phù hợp vừa. 0,6 - <0,8 : phù hợp chặt chẽ. 0,8 - 1,0 : phù hợp hầu như hoàn toàn. Kết quả thu được: chỉ số Kappa = 0,8 đạt mức độ phù hợp chặt chẽ trong khám răng miệng. - Đối với nghiên cứu thực nghiệm: đọc kết quả bởi chuyên gia. Mỗi mẫu nghiên cứu đều có hai người đọc độc lập, nếu kết quả giống nhau, được ghi nhận vào phiếu kết quả, nếu không giống nhau, cả hai đều phải đọc lại và mời người thứ ba đọc để so sánh kết quả, ghi nhận kết quả nào có ít nhất hai người giống nhau.62 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 2.6.1. Nghiên cứu thực nghiệm Nghiên cứu được sự chấp thuận của địa điểm nghiên cứu. Tuân thủ các quy định của labo nghiên cứu. 2.6.2. Nghiên cứu mô tả cắt ngang Đề cương nghiên cứu đã được phê duyệt bởi hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội số 159/HĐĐĐĐHYHN Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho đối tượng lựa chọn, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. Nghiên cứu được sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu, sự phê duyệt của địa phương và các cấp lãnh đạo có liên quan. Kết quả nghiên cứu được phản hồi cho các địa điểm nghiên cứu. 2.6.3. Nghiên cứu can thiệp Nghiên cứu được sự chấp thuận của chính quyền thành phố Hải Phòng và các ban ngành liên quan tại địa phương như Sở Y tế, Trung tâm Y tế huyện, các Trạm Y tế xã. Nghiên cứu được tiến hành với sự tự nguyện hoàn toàn của NCT. Khi đối tượng nghiên cứu không muốn tham gia có thể từ chối. Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho đối tượng lựa chọn, chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. Quy trình khám, vấn đề vô khuẩn được đảm bảo không gây ra bất kỳ một ảnh hưởng xấu nào cho người cao tuổi. Trong quá trình nghiên cứu không tiến hành bất kỳ một thử nghiệm nào khác. Toàn bộ người cao tuổi tham gia vào nghiên cứu sẽ được khám răng miệng vào thời điểm ban đầu, sau 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng, nếu tổn thương sâu răng tiến triển nặng lên, tất cả những răng này đều được điều trị miễn phí Các đối tượng của nhóm chứng sẽ được can thiệp tương tự như ở nhóm can thiệp sau khi kết thúc điều tra nhưng không đánh giá trong nghiên cứu này.63 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Kết quả quá trình khoáng hóa của fluor vào men-ngà răng Bảng 3.1. Chỉ số Diagnodent của nhóm răng trong nghiên cứu trước và sau khử khoáng Thời điểm n Giá trị đo Diagnodent Trước khử khoáng 30 5,95 ± 2,70 Sau khử khoáng 30 17,6 ± 3,20 Nhận xét: Trước khử khoáng, tất cả các răng của nhóm nghiên cứu có chỉ số Diagnodent nằm trong giới hạn bình thường (≤13, răng không bị sâu). Sau khử khoáng, các răng có chỉ số Diagnodent nằm trong giới hạn sâu răng mức D1 (chỉ số Diagnodent trong khoảng 14-20), tương đương với ICDAS mã số 1 trên lâm sàng. 3.1.1. Một số hình ảnh hiển vi điện tử vùng thân, chân răng bình thường và sau khử khoáng Hình 3.1. Hình ảnh bề mặt thân răng bình thường và mất khoáng tự nhiên (độ phóng đại x 1500) A B64 Hình 3.2. Hình ảnh bề mặt thân răng bình thường và mất khoáng (độ phóng đại x 1000) Hình 3.3. Hình ảnh bề mặt thân răng bình thường và mất khoáng (độ phóng đại x 1500) Nhận xét: Hình ảnh bề mặt thân răng bình thường là một vùng mịn, có các điểm tận cùng của trụ men (A), xen lẫn giữa vùng men bình thường là những vùng men bị khử khoáng tự nhiên (Hình 3.1 - B). Vùng hủy khoáng thấy cấu trúc bề mặt thân răng bị xáo trộn, bề mặt men bị mất khoáng nhiều hơn (ở độ phóng đại ×1000 và ×1500) một lớp mỏng bề mặt khoảng 15μm đã bị hòa tan để C A C A65 lộ lớp men tổn thương phía dưới. Hình ảnh cho thấy bề mặt men răng giống hình ảnh “súp lơ” (Hình 3.2, 3.3 - C). Hình 3.4. Hình ảnh bề mặt chân răng bình thường (x1000) Hình 3.5. Hình ảnh bề mặt chân răng sau khử khoáng (x750) Nhận xét: Bình thường, bề mặt chân răng tương đối mịn, đồng nhất về màu sắc và mật độ (Hình 3.4). Sau khử khoáng, bề mặt chân răng lộ rõ hình ảnh những ống ngà bị phá hủy cấu trúc và mất khoáng (Hình 3.5).66 3.1.2. Một số hình ảnh hiển vi điện tử vùng thân, chân răng sau tái khoáng Hình 3.6. Hình ảnh bề mặt thân răng sau chải kem P/S (x1000) Hình 3.7. Hình ảnh cắt dọc bề mặt thân răng sau chải kem P/S (x1000)67 Hình 3.8. Hình ảnh cắt dọc bề mặt thân răng sau chải kem P/S (x2000) Nhận xét: Sau chải kem đánh răng, nhiều tinh thể men chưa được tái khoáng hóa, để lộ khe hở trên bề mặt men ở độ phóng đại x1000 (Hình 3.6). Hình ảnh cắt dọc thân răng cho thấy, nhiều trụ men bị phá hủy chưa được tái khoáng. Độ sâu vùng chưa tái khoáng cao nhất đo được là 9,64μm ở độ phóng đại x2000 (Hình 3.8). Hình 3.9. Hình ảnh bề mặt thân răng sau áp gel fluor 1,23% (x1000)68 Hình 3.10. Hình ảnh bề mặt thân răng sau áp gel fluor 1,23% (x1500) Hình 3.11. Hình ảnh cắt dọc bề mặt thân răng sau áp gel fluor - Ranh giới vùng áp gel fluor và vùng bình thường (x500) Vùng men tái khoáng Vùng men bình thường69 Hình 3.12. Hình ảnh cắt dọc bề mặt thân răng sau áp gel fluor (x1000) Nhận xét: Sau áp gel fluor, bề mặt men răng mịn, đồng nhất, không còn thấy rõ các khe hở trên bề mặt men (Hình 3.9, 3.10). Hình ảnh cắt dọc cho thấy các trụ men đã được tái khoáng hóa hoàn toàn. Lớp tái khoáng có độ dày lớn nhất lên tới 44,9μm ở độ phóng đại x1000 (Hình 3.12). Hình 3.13. Hình ảnh bề mặt chân răng sau chải kem P/S (x1000)70 Hình 3.14. Hình ảnh cắt dọc bề mặt chân răng sau chải kem P/S (x1000) Nhận xét: Sau chải kem P/S, bề mặt chân răng là những cấu trúc ống ngà không được tái khoáng hóa hoàn toàn tạo thành nhiều khe, hốc (Hình 3.13). Hình ảnh cắt dọc chân răng cho thấy độ dày lớp ngà bị phá hủy chưa được tái khoáng hóa lên tới 18,0μm ở độ phóng đại x1000 (Hình 3.14). Hình 3.15. Hình ảnh bề mặt chân răng sau áp gel fluor (x1000)71 Hình 3.16. Hình ảnh cắt dọc bề mặt chân răng sau áp gel fluor (x1000) Hình 3.17. Hình ảnh cắt dọc bề mặt chân răng sau áp gel fluor (x2000) Nhận xét: Sau áp gel fluor, bề mặt chân răng là một hình ảnh đồng nhất về màu sắc và cấu trúc, không còn hình ảnh cấu trúc ống ngà bị phá hủy (Hình 3.15). Trên hình ảnh cắt dọc chân răng, gel fluor tạo thành một lớp khoáng mịn độ dày lên tới 13,7μm, phủ trên bề mặt chân răng (Hình 3.16, 3.17).72 3.2. Thực trạng bệnh sâu răng, nhu cầu điều trị và một số yếu tố liên quan qua nghiên cứu cắt ngang 3.2.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới và khu vực sống Nhóm tuổi Nông thôn Thành thị Tổng Nam Nữ Tổng Nam Nữ Tổng n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 60-64 96 (36,2) 169 (63,8) 265 (28,7) 53 (46,5) 61 (53,5) 114 (26,6) 379 (28,1) 65-74 126 (39,9) 190 (60,1) 316 (34,3) 69 (37,3) 116 (62,7) 185 (43,2) 501 (37,1) ≥ 75 127 (37,2) 214 (62,8) 341 (37,0) 58 (45,0) 71 (55,0) 129 (30,2) 470 (34,8) Tổng 349 (37,9) 573 (62,2) 922 (68,3) 180 (42,1) 248 (57,9) 428 (31,7) 1350 (100,0) Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy trong 1350 NCT, nhóm tuổi 65-74 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (37,1%), nhóm tuổi từ 60-64 chiếm tỷ lệ thấp nhất (28,1%); tỷ lệ NCT sống ở khu vực thành thị (31,7%) thấp hơn khu vực nông thôn (68,3%). Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi, giới Giới Tuổi Nam Nữ Tổng số Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) 60-64 149 39,3 230 60,7 379 28,1 65-74 195 38,9 306 61,1 501 37,1 ≥75 185 39,4 285 60,6 470 34,8 Tổng số 529 39,2 821 60,8 1350 100 Nhận xét: Tỷ lệ nam giới (39,2%) thấp hơn nữ giới (60,8%); tỷ lệ nam giới và nữ giới ở các nhóm tuổi là tương đương nhau.73 Bảng 3.4. Một số đặc điểm cá nhân của người cao tuổi Giới Đặc điểm Nam Nữ Tổng số p (2 test) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Tình trạng hôn nhân Độc thân 10 1,9 53 6,5 63 4,7 <0,001 Có vợ/chồng 470 88,8 496 60,4 966 71,6 Ly dị 4 0,8 15 1,8 19 1,4 Góa bụa 42 7,9 246 30,0 288 21,3 Ly thân 2 0,4 9 1,1 11 0,8 Chưa kết hôn 1 0,2 2 0,2 3 0,2 Nghề nghiệp chính trước đây Nông dân 170 32,2 472 57,5 642 47,6 <0,001 Công nhân 133 25,1 154 18,8 287 21,3 Công chức/viên chức 163 30,8 128 15,6 291 21,6 Buôn bán 6 1,1 23 2,8 29 2,1 Tự do 27 5,1 11 1,3 38 2,8 Nội trợ 1 0,2 24 2,9 25 1,8 Khác 29 5,5 9 1,1 38 2,8 Trình độ học vấn Không biết chữ 20 7,8 101 12,3 121 9,0 <0,001 Tiểu học 214 40,5 421 51,3 635 47,0 Phổ thông trung học 216 40,8 224 27,3 440 32,6 Trung cấp trở lên 79 14,9 75 9,1 154 11,4 Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cắt ngang trên 1350 người cao tuổi cho thấy: - Tỷ lệ NCT có vợ/chồng chiếm tỷ lệ cao nhất (71,6%), tiếp đến là góa bụa chiếm 21,3%, còn lại độc thân, ly dị, ly thân chiếm tỷ lệ thấp (dưới 5%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.74 - Về nghề nghiệp, đa số người cao tuổi là nông dân, chiếm 47,6% trong đó tỷ lệ nữ cao hơn nam (57,5% so với 32,2%). Tỷ lệ NCT là công chức/viên chức và công nhân tương đương nhau (21,6% và 21,3%) trong đó tỷ lệ ở nam cao hơn tỷ lệ ở nữ. Các thành phần nghề nghiệp khác chiếm tỷ lệ thấp, dưới 3%. Sự khác biệt về thành phần nghề nghiệp của NCT có ý nghĩa thống kê với p<0,001. - Về trình độ học vấn, tỷ lệ NCT học hết tiểu học là cao nhất (47,0%), tỷ lệ NCT học hết bậc phổ thông trung học cũng chiếm tỷ lệ cao (32,6%), thấp nhất là nhóm không biết chữ (9,0%). Sự khác biệt về trình độ học vấn có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Bảng 3.5. Một số đặc điểm kinh tế - xã hội của người cao tuổi Giới Đặc điểm Nam Nữ Tổng số p (2 test) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Tình trạng kinh tế hộ gia đình Nghèo 38 7,2 84 10,2 122 9,0 >0,05 Cận nghèo 40 7,5 74 9,0 114 8,4 Không nghèo 331 62,6 493 60,1 824 61,0 Không xếp loại/ nhớ 120 22,7 170 20,7 290 21,5 Kinh tế hộ gia đình đáp ứng nhu cầu chi tiêu Vừa đủ chi tiêu 376 71,1 593 72,3 968 71,8 <0,01 Không đủ, phải đi vay 73 13,8 153 18,7 227 16,8 Có để dành tiết kiệm 80 15,1 74 9,0 154 11,4 Khoảng cách từ nhà tới cơ sở khám chữa răng gần nhất (km) TB ± SD (min – max) 2,3 ± 3,0 (0 – 28) Khoảng cách từ nhà tới CSYT gần nhất (km) TB ± SD (min – max) 1,1 ± 1,5 (0 – 21) Nhận xét: Về tình trạng kinh tế, 61,0% số hộ gia đình NCT có điều kiện kinh tế xếp loại không nghèo, hộ nghèo và cận nghèo chiếm tỷ lệ thấp. (9,0 và 8,4%). Tuy nhiên sự khác biệt về điều kiện kinh tế không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Về đáp ứng nhu cầu chi tiêu, 71,8% NCT đánh giá kinh75 tế hộ gia đình mình ở mức vừa đủ chi tiêu và 11,4% đánh giá ở mức có để dành tiết kiệm; có 16,8% NCT đánh giá kinh tế gia đình là không đủ, phải đi vay. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Về khoảng cách tới cơ sở khám chữa bệnh, khoảng cách trung bình từ nhà tới cơ sở khám chữa răng gần nhất là 2,3km (xa nhất là 28km), xa hơn khoảng cách trung bình từ nhà tới cơ sở y tế gần nhất (1,1km – xa nhất là 21km). 3.2.2. Thực trạng bệnh sâu răng, mất răng ở NCT * Bệnh sâu răng Bảng 3.6. Tỷ lệ sâu răng phân theo nhóm tuổi, giới và khu vực sống Đặc điểm Sâu răng NCT Tổng Không Có Nhóm tuổi 60-64 Số lượng 239 140 379 Tỷ lệ (%) 63,1 36,9 100 65-74 Số lượng 322 179 501 Tỷ lệ (%) 64,3 35,7 100 ≥75 Số lượng 337 133 470 Tỷ lệ (%) 71,7 28,3 100 Chung Số lượng 898 452 1350 Tỷ lệ (%) 66,5 33,5 100 p (2 test) <0,05 Giới Nam Số lượng 382 147 529 Tỷ lệ (%) 72,2 27,8 100 Nữ Số lượng 516 305 821 Tỷ lệ (%) 62,8 37,2 100 p (2 test) <0,001 Khu vực Nông thôn Số lượng 609 313 922 Tỷ lệ (%) 66,0 34,0 100 Thành thị Số lượng 289 139 428 Tỷ lệ (%) 67,5 32,5 100 p (2 test) >0,0576 Nhận xét: Tỷ lệ sâu răng ở NCT thành phố Hải Phòng là 33,5% trong đó nhóm tuổi 60-64 có tỷ lệ sâu răng cao nhất (36,9%), thấp nhất là nhóm ≥75 (28,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kế với p<0,05. NCT là nữ giới có tỷ lệ sâu răng (37,2%) cao hơn nam giới (27,8%). Sự khác biệt về tỷ lệ sâu răng ở hai giới có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Ở khu vực nông thôn, tỷ lệ NCT bị sâu răng chiếm 34,0% cao hơn tỷ lệ NCT bị sâu răng ở khu vực thành thị (32,5%). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. * Sâu chân răng Bảng 3.7. Tỷ lệ sâu chân răng phân theo nhóm tuổi, giới và khu vực sống Đặc điểm Sâu chân răng NCT Tổng Không Có Nhóm tuổi 60-64 Số lượng 352 27 379 Tỷ lệ (%) 92,9 7,1 100 65-74 Số lượng 454 47 501 Tỷ lệ (%) 90,6 9,4 100 ≥75 Số lượng 421 49 470 Tỷ lệ (%) 89,6 10,4 100 Chung Số lượng 1227 123 1350 Tỷ lệ (%) 90,9 9,1 100 p (2 test) >0,05 Giới Nam Số lượng 497 32 529 Tỷ lệ (%) 93,9 6,1 100 Nữ Số lượng 730 91 821 Tỷ lệ (%) 88,9 11,1 100 p (2 test) <0,01 Khu vực Nông thôn Số lượng 834 88 922 Tỷ lệ (%) 90,5 9,5 100 Thành thị Số lượng 393 35 428 Tỷ lệ (%) 91,8 8,2 100 p (2 test) >0,0577 Nhận xét: Tỷ lệ sâu chân răng ở NCT là 9,1% và giảm dần theo nhóm tuổi. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Tỷ lệ sâu chân răng ở NCT là nữ (11,1%) cao hơn tỷ lệ ở NCT là nam (6,1%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tỷ lệ NCT ở nông thôn bị sâu chân răng (9,5%) cao hơn NCT ở thành thị (8,2%). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. * Tình trạng mất răng Bảng 3.8. Tỷ lệ mất răng phân theo giới, nhóm tuổi và khu vực sống Đặc điểm Mất răng NCT Tổng Không Có Giới Nam Số lượng 148 381 529 Tỷ lệ (%) 28,0 72,0 100 Nữ Số lượng 217 604 821 Tỷ lệ (%) 26,4 73,6 100 Tổng Số lượng 365 985 1350 Tỷ lệ (%) 27,0 73,0 100 p (2 test) >0,05 Nhóm tuổi 60-64 Số lượng 157 222 379 Tỷ lệ (%) 41,4 58,6 100 65-74 Số lượng 148 353 501 Tỷ lệ (%) 29,5 70,5 100 ≥75 Số lượng 60 410 470 Tỷ lệ (%) 12,8 87,2 100 p (2 test) <0,001 Khu vực Nông thôn Số lượng 228 694 922 Tỷ lệ (%) 24,7 75,3 100 Thành thị Số lượng 137 291 428 Tỷ lệ (%) 32,0 68,0 100 p (2 test) <0,0178 Nhận xét: Tỷ lệ mất răng chung ở người cao tuổi là 73,0% trong đó tỷ lệ mất răng ở nữ là 73,6% và ở nam giới là 72,0%. Không có sự khác biệt về tỷ lệ mất răng theo giới. Phân theo nhóm tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ mất răng ở người cao tuổi càng lớn, sự khác biệt tỷ lệ mất răng giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Theo khu vực sống, NCT sống ở khu vực nông thôncó tỷ lệ mất răng cao hơn NCT sống ở khu vực thành thị, sự khác biệt tỷ lệ mất răng giữa hai khu vực sống có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Bảng 3.9. Số răng tự nhiên còn lại trên cung hàm ở NCT (n=1350) Số răng Đặc điểm Mất răng toàn bộ 1-9 răng 10-19 răng ≥20 răng n % n % n % n % Nam 4 0,8 17 3,2 61 11,5 447 84,5 Nữ 9 1,1 39 4,7 92 11,2 681 83,0 60-64 1 0,2 3 0,8 17 4,5 358 95,5 65-74 3 0,6 6 1,2 48 9,6 444 88,6 ≥75 9 1,9 47 10,0 88 18,7 326 69,4 Thành thị 11 1,2 44 4,8 110 11,9 757 82,1 Nông thôn 2 0,4 12 2,8 43 10,1 371 86,7 Tổng số 13 1,0 56 4,1 153 11,3 1128 83,6 Nhận xét: Tỷ lệ người cao tuổi còn đủ 20 răng tự nhiên trên cung hàm là 83,6%, tỷ lệ này giảm dần theo nhóm tuổi, cao nhất là nhóm 60-64 chiếm 95,5%, tiếp đến là nhóm 65-74 tuổi chiếm 88,6%, thấp nhất là nhóm ≥75 tuổi chiếm 69,4%. Tỷ lệ mất răng toàn bộ là 1,0%: nam là 0,8%, nữ 1,1%, thành thị 1,2%, nông thôn 0,4%, tuổi càng cao thì tỷ lệ mất răng toàn bộ càng tăng.79 * Tình trạng trám răng Bảng 3.10. Tỷ lệ trám răng theo giới, nhóm tuổi và khu vực sống Đặc điểm Trám răng NCT Tổng Không Có Giới Nam Số lượng 508 21 529 Tỷ lệ (%) 96,0 4,0 100 Nữ Số lượng 780 41 821 Tỷ lệ (%) 95,0 5,0 100 Tổng Số lượng 1288 62 1350 Tỷ lệ (%) 95,4 4,6 100 p (2 test) >0,05 Nhóm tuổi 60-64 Số lượng 354 25 379 Tỷ lệ (%) 93,4 6,6 100 65-74 Số lượng 478 23 501 Tỷ lệ (%) 95,4 4,6 100 ≥75 Số lượng 456 14 470 Tỷ lệ (%) 97,0 3,0 100 p (2test) <0,05 Khu vực Nông thôn Số lượng 893 29 922 Tỷ lệ (%) 96,9 3,1 100 Thành thị Số lượng 395 33 428 Tỷ lệ (%) 92,3 7,7 100 p (2test) <0,001 Nhận xét: Tỷ lệ NCT được trám răng là 4,6% trong đó tỷ lệ trám răng ở nữ giới là 5,0% và ở nam giới là 4,0%; không có sự khác biệt về tỷ lệ trám răng theo giới. Theo nhóm tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ trám răng ở người cao tuổi càng thấp, sự khác biệt tỷ lệ trám răng giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Theo khu vực sống, NCT sống ở khu vực thành thị có tỷ lệ trám răng cao gấp hơn 2 lần so với NCT sống ở khu vực nông thôn (7,7% so với 3,1%), sự khác biệt tỷ lệ mất răng giữa hai khu vực sống có ý nghĩa thống kê với p<0,001.80 * Chỉ số DMFT Bảng 3.11. Chỉ số DMFT theo nhóm tuổi, giới và khu vực sống Chỉ số (mean ± SD) DT MT FT DMFT Nhóm tuổi 60-64 0,81 ± 1,76 2,36 ± 3,73 0,16 ± 0,84 3,32 ± 4,25 65-74 0,72 ± 1,40 3,68 ± 4,94 0,13 ± 0,93 4,51 ± 5,20 ≥75 0,57 ± 1,30 7,39 ± 7,51 0,05 ± 0,49 7,99 ± 7,56 Chung 0,69 ± 1,48 4,60 ± 6,08 0,11 ± 0,78 5,39 ± 6,23 p* <0,05 <0,001 >0,05 <0,001 Giới Nam 0,63 ± 1,58 4,32 ± 5,81 0,08 ± 0,56 5,00 ± 6,04 Nữ 0,73 ± 1,41 4,79 ± 6,25 0,13 ± 0,89 5,64 ± 6,34 p** >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 Khu vực Nông thôn 0,75 ± 1,63 4,98 ± 6,37 0,06 ± 0,50 5,77 ± 6,49 Thành thị 0,56 ± 1,07 3,80 ± 5,33 0,21 ± 1,17 4,58 ± 5,54 p** <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 * Kwallis-test, ** Mann-whitney test Nhận xét: Chỉ số DMFT chung ở nhóm NCT là 5,39 ± 6,23 trong đó nhóm ≥75 có chỉ số DMFT cao nhất (7,99 ± 7,56), thấp nhất là nhóm 60-64 tuổi. Chỉ số DMFT ở nữ giới (5,64 ± 6,34) cao hơn nam giới (5,00 ± 6,04) và chỉ số này ở NCT sống tại vùng nông thôn (5,77 ± 6,49) cao hơn NCT sống tại thành thị (4,58 ± 5,54). Thành phần MT có giá trị lớn nhất và chiếm chủ yếu so với hai thành phần DT, FT trong chỉ số DMFT. Sự khác biệt chỉ số DMFT theo nhóm tuổi, giới và khu vực sống có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (theo giới) và p<0,001.81 3.2.3. Nhu cầu điều trị 3.2.3.1. Nhu cầu điều trị sâu răng Bảng 3.12. Phân bố nhu cầu điều trị sâu răng theo giới, nhóm tuổi và khu vực sống ở NCT (n=1350) Đặc điểm Nhu cầu điều trị sâu răng p (2 test) Có nhu cầu Không nhu cầu n % n % Giới Nam 470 88,9 59 11,1 >0,05 Nữ 723 88,1 98 11,9 Nhóm tuổi 60-64 tuổi 317 83,6 62 16,4 <0,001 65-74 tuổi 433 86,4 68 13,6 ≥75 tuổi 443 94,3 27 5,7 Khu vực sống Thành thị 820 88,9 102 11,1 >0,05 Nông thôn 373 87,2 55 12,8 Chung 1193 88,4 157 11,6 Nhận xét: Nhu cầu điều trị sâu răng chiếm tỷ lệ là 88,4% trong đó nhóm tuổi càng cao thì nhu cầu điều trị sâu răng càng tăng, sự khác biệt nhu cầu điều trị sâu răng giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Theo giới và khu vực sống, nhu cầu điều trị sâu răng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 3.2.3.2. Nhu cầu điều trị phục hình Bảng 3.13. Phân bố nhu cầu điều trị phục hình theo giới, nhóm tuổi và địa dư ở NCT (n=1350) Đặc điểm Nhu cầu phục hình p (2 test) Có nhu cầu Không nhu cầu n % n % Giới Nam 381 72,0 148 28,0 <0,05 Nữ 604 73,6 217 26,4 Nhóm tuổi 60-64 tuổi 222 58,6 157 41,4 <0,01 65-74 tuổi 353 70,5 148 29,5 ≥75 tuổi 410 87,2 60 12,8 Khu vực sống Thành thị 291 67,5 137 32,5 >0,05 Nông thôn 694 75,3 228 24,7 Chung 985 73,0 365 27,082 Nhận xét: Nhu cầu điều trị phục hình chiếm tỷ lệ 73,0% và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo giới và nhóm tuổi. 3.2.4. Một số yếu tố liên quan tới bệnh lý sâu răng người cao tuổi 3.2.4.1. Các yếu tố cá nhân và gia đình Bảng 3.14. Liên quan giữa tuổi, giới và khu vực sống với sâu răng ở NCT Đặc điểm Sâu răng NCT OR 95%CI Có (%) Không (%) Nhóm tuổi 60-64 36,9 63,1 1,48 1,10-2,00 65-74 35,7 64,3 1,41 1,06-1,87 ≥75* 28,3 71,7 1 - Giới Nam* 27,8 72,2 1 - Nữ 37,2 62,8 1,54 1,02-1,96 Khu vực Thành thị 32,5 67,5 1,06 0,83-1,38 Nông thôn* 34,0 66,0 1 - *Nhóm so sánh Nhận xét: Có mối liên quan giữa tuổi và bệnh sâu răng. Nhóm 60-64 tuổi có nguy cơ mắc sâu răng cao gấp 1,48 lần và nhóm 65-74 tuổi có nguy cơ mắc sâu răng cao gấp 1,41 lần so với nhóm ≥75 tuổi. Về giới, NCT là nữ có nguy cơ mắc sâu răng cao gấp 1,54 lần so với NCT là nam giới. Không tìm thấy mối liên quan giữa bệnh sâu răng với khu vực sống.83 Bảng 3.15. Liên quan giữa tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp kinh tế với sâu răng ở NCT Đặc điểm Sâu răng NCT OR 95%CI Có (%) Không (%) Tình trạng hôn nhân Có vợ/ chồng* 33,0 67,0 1 - Độc thân/ chưa kết hôn 34,9 65,1 1,08 0,61-1,88 Ly dị/ly thân 33,3 66,7 1,01 0,42-2,30 Góa bụa 34,7 65,3 1,08 0,81-1,44 Nghề nghiệp Nông dân 33,2 66,8 0,89 0,66-1,21 Công nhân 32,8 67,2 0,88 0,61-1,25 Buôn bán/Tự do 25,4 74,6 0,61 0,31-1,15 Nội trợ/Khác 38,1 61,9 1,11 0,60-2,00 Công chức/ viên chức* 35,7 64,3 1 - Kinh tế Nghèo 39,3 60,7 1,32 0,87-1,98 Cận nghèo 28,1 71,9 0,79 0,50-1,24 Không xếp loại/không nhớ 35,5 65,5 1,07 0,79-1,43 Không nghèo* 33,0 67,0 1 - *Nhóm so sánh Nhận xét: Không tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp và hoàn cảnh kinh tế với bệnh sâu răng ở NCT.84 3.2.4.2. Một số thói quen sống liên quan tới bệnh sâu răng Bảng 3.16. Liên quan giữa thói quen uống rượu, hút thuốc lá với sâu răng ở NCT Đặc điểm Sâu răng NCT OR 95%CI Có (%) Không (%) Uống rượu Có* 34,8 65,2 1 - Không 25,1 74,9 0,63 0,43-0,92 Thỉnh thoảng 34,2 65,8 0,97 0,67-1,39 Hút thuốc lá Có* 29,9 70,1 1 - Không 33,9 66,1 1,20 0,84-1,76 *Nhóm so sánh Nhận xét: Người không uống rượu có nguy cơ mắc sâu răng bằng 0,63 lần so với người có uống. Không tìm thấy mối liên quan giữa thói quen hút thuốc lá với bệnh sâu răng ở NCT. Bảng 3.17. Liên quan giữa tiền sử chải răng với sâu răng ở NCT Đặc điểm Sâu răng NCT OR 95%CI Có (%) Không (%) Chải răng Không chải 35,5 65,5 1,54 1,04-2,31 Có chải* 25,5 74,5 1 - Số lần chải Dưới 2 lần 31,5 68,5 0,87 0,68-1,11 2 lần trở lên* 34,6 65,4 1 - Thời gian thay bàn chải Duới 3 tháng* 37,3 62,7 1 - Từ 3-6 tháng 35,1 64,9 0,91 0,67-1,24 Từ 6-12 tháng 32,6 67,4 0,81 0,56-1,17 Từ 1 năm trở lên 34,0 66,0 0,86 0,57-1,31 *Nhóm so sánh Nhận xét: Người không chải răng có nguy cơ mắc sâu răng cao gấp 1,54 lần so với người có chải răng. Không tìm thấy mối liên quan giữa số lần chải răng trong ngày và thời gian thay bàn chải với bệnh sâu răng ở NCT.85 3.3. Hiệu quả dự phòng sâu răng của gel fluor 1,23% qua nghiên cứu can thiệp 3.3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu Bảng 3.18. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới Nhóm tuổi Nhóm chứng Nhóm can thiệp Tổng Nam Nữ Tổng Nam Nữ Tổng n % n % n % n % n % n % n % 60-64 8 19,1 38 34,6 46 30,2 15 30,0 38 39,6 53 36,3 99 33,2 65-74 19 45,2 46 41,8 65 42,8 19 38,0 36 37,5 55 37,7 120 40,3 ≥ 75 15 35,7 26 23,6 41 27,0 16 32,0 22 22,9 38 26,0 79 26,5 Tổng 42 27,6 110 72,4 152 100 50 34,2 96 65,8 146 100 298 100 p ( 2 test)>0,05 Nhận xét: Nhóm tuổi 65-74 chiếm tỷ lệ cao nhất (40,3%), tiếp đến là nhóm 60-64 tuổi (33,2%), thấp nhất là nhóm ≥ 75 tuổi (26,5%). Trong cả nhóm chứng và nhóm can thiệp, tỷ lệ nữ giới đều cao hơn nam giới; nhóm 65-74 tuổi đều chiếm tỷ lệ cao nhất, thấp nhất là nhóm ≥ 75 tuổi. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp. 3.3.2. Hiệu quả can thiệp 3.3.2.1. Hiệu quả can thiệp qua sự thay đổi tỷ lệ sâu răng Bảng 3.19. Tỷ lệ sâu răng và hiệu quả can thiệp theo nhóm tuổi, giới sau 6 tháng Nhóm Đặc điểm Nhóm chứng (n=148) Nhóm can thiệp (n=135) p CS CT Trước CT Sau 6 tháng CS HQ Trước CT Sau 6 tháng CS HQ n % n % n % n % Nhóm tuổi 60-64 22 47,8 19 44,2 7,5 19 35,9 13 27,7 22,8 >0,05 15,3 65-74 28 43,1 32 50,0 16,0* 17 30,9 16 32,0 3,6* 12,4 ≥ 75 14 34,2 20 48,8 42,7* 9 23,7 10 26,3 11,0* 31,7 Giới Nam 13 31,0 17 41,5 33,9* 10 20,0 10 21,3 6,5* >0,05 27,4 Nữ 51 46,4 54 50,5 8,8* 35 36,5 29 33,0 9,6 18,4 Tổng 64 42,1 71 48,0 14,0* 45 30,8 39 28,9 6,2 >0,05 20,2 p: Mann-whitney test; (*): Chỉ số hiệu quả giảm sau can thiệp